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作為一種特殊服務，醫療本身具有多樣性、高風險、信息不對稱、異質性等特點，這使外界難以對醫療服務的優劣進行科學的判別。尤其是，不同醫院、科室、醫師之間因收治病例的復雜與嚴重程度存在差異，使醫療服務的合理、科學評價更加困難。
DRG醫保支付方式改革，通過「病例組合」將臨床過程相近或資源消耗相當的病例分成若干組，每個組之間制定不同的權重，來反映各組的「資源消耗情況」，權重越大，代表資源消耗越多，即難度系數越高。分組之后，組內差異較小，組內個體可直接進行比較；組間差異較大，但通過權重校正之后，不同組之間的比較也成為了可能——DRG績效評價工具由此形成。錯綜復雜的醫療行為便被「計量化、可比化」，不同醫院、科室、醫務人員之間的病種差異由此被打破，醫療行為的復雜程度和技術難度得以體現，大大提升了評價結果的科學與可靠性。
醫院到底是如何應用這一工具的？效果如何？就此專訪河南省兒童醫院院長周崇臣及華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（下稱武漢協和醫院）金銀湖院區副院長郭科。
周崇臣：河南省兒童醫院從2019年探索DRG院內評價方法，從2020年1月份正式開始實施DRG作為評價和管理工具的。
郭科：武漢協和醫院從2019年開始將DRG作為評價與管理工具，一開始是將權重（RW）值納入增量績效考核中對非手術科室出院病例質量的評價，2020年以后，醫院將DRG相關指標全面納入科室考核。
該工具最大的優點，是對不同專業、不同疾病、不同復雜程度的醫療服務，提供了一個相對客觀的比較依據。
周崇臣：DRG在院內應用的指標一般有以下5組：
CMI值（病例組合指數）：代表的是某病組的難度系數，醫院、科室可以根據CMI值調整收治病種的量及技術難度、達到有效的分級診療的目的、提高科室的醫療技術水平；
時間消耗指數、費用消耗指數：根據醫院、科室病組的時間消耗指數、費用消耗指數和地區水平的比較，可以準確有效的控制醫療費用的增長，以及縮短患者的平均住院日；
中低風險死亡率：低風險組和中低風險組的死亡率，用于度量醫療服務的安全和質量。病例并不危重，一旦發生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床過程，提示臨床或管理過程可能存在問題；
權重（RW）值：代表著醫院整體醫療救治能力，時間段內收治了多少病人；
入組數：代表醫院收治病種的寬度，覆蓋多少病種。
郭科：目前我們用于考核的DRG指標包括：
每床位權重——反映每床位的住院服務產出或每床位負荷，實際上包括了工作量和工作難度兩個維度；
RW≥1.5病例數占比——反映收治疑難病例的能力，主要用于評價非手術科室的收治難度（手術科室使用三四級手術率）；
出院患者次均藥費（CMI校正后）；
出院患者次均耗費（CMI校正后）；
2022年新增各科室出院患者數量排名前10位DRG組的藥占比、耗占比——主要用于費用控制。
周崇臣：一是指標來源：DRG全部指標來源于病案首頁，而國家三級公立醫院績效考核中醫療質量和運行效率等大部分指標，也是來源于病案首頁。
二是指標覆蓋面：國考指標較DRG指標更全面、更具體，進行靈活性調整。
郭科：DRG評價指標與國考指標是一脈相承的。
比如，國考指標中有「住院次均費用增幅」、「住院次均藥品費用增幅」，與我院DRG考核指標中的經過CMI校正后出院患者次均藥費、出院患者次均耗費等，都體現的是費用控制尤其是成本控制情況，實際上，國考相關指標也是用CMI校正后的值進行比較。
而國考指標中有「出院患者四級手術占比」，與我院DRG考核指標中的三四級手術率、RW≥1.5病例數占比、每床位權重等，都體現的是診療難度。
周崇臣：DRG指標針對性強，目標清晰，使區域內醫療機構的醫療質量可以進行對比分析。
通過對DRG各種指標的對比分析，不僅可以提高醫療質量、控制醫療費用，而且還可以引領學科專業發展方向。
郭科：我們將DRG指標應用于「考核」和「醫療服務能力」評價上，一方面形成科室醫療服務能力評價體系，引導科室良性發展，幫助科室進一步找準自身定位，指引?？坪蛠唽？频陌l展方向，重點發展優勢病種。
另一方面也有助于精細化管理，將管理觸角由科室延伸到醫療組。通過不同醫療組間DRG指標的監測，或同一個DRG組在不同醫療組間的差異，可進一步建立醫療組的評價體系，為細化醫療組考核打基礎。
此外，還可應用于資源管理，如人力、床位、設備等資源配置或資源調整的依據。
周崇臣：使用DRG進行管理后，醫療質量得到了非常大的提高，病案首頁質量有了質的提升，從而也推進了三級公立醫院績效考核指標的提升。
但是同國考相比，評價仍不夠全面，同時在分級診療體系沒有真正有效建立之前，不能真實評價學科水平。
郭科：實施DRG績效評價工具之后，我們醫院的病種結構不斷優化，CMI值和總權重值穩中有升，時間消耗指數和費用消耗指數降低，每CMI例均費用降低，各項「國考」指標也總體向好。
與原有工作量、工作效率指標相比，臨床科室的接受度和認可度更高，推動臨床科室提升服務效率與內涵質量，控制成本。
但是目前仍然面臨一系列難題與挑戰：
首先，DRG分組高度依賴病案質量，主診斷、主手術的選擇，手術/操作及其他診斷的完整性，編碼的準確性，首頁填寫的規范性等都對DRG分組有影響。所以醫院大力推進病案首頁質量專項提升，推進診斷規范化，強化運行病歷過程質量管理等，提升病案質量，提高DRG分組的準確性。
其次，DRG指標是基于病組費用測算的，有一定局限性，無法分離出藥品、耗材費用外的醫療服務費用，不能完全體現疾病診治難度，尤其是手術科室，所以我們是靈活應用，主要應用于非手術科室的難度考核。
而且，DRG數據客觀上受到分組器和標桿值的影響。
我們本來應用的是CN-DRG和湖北省標桿值，武漢市醫保使用DRG付費試點后，我們從2022年起調整為醫保版CHS-DRG和醫保版標桿值，同一病種的CMI值有所變化，考核上也全部改用CHS-DRG數據進行測算和考核。
周崇臣：接下來需要進一步深化和推進DRG績效改革，細化到科室優勢病種分析管理，加快區域分級診療體系建立，有效分流基層病種。
河南省兒童醫院作為國家兒童區域醫療中心，需進一步明確醫院定位和學科發展方向，重點收治疑難危重及罕見病病種，積極開展新技術和新業務，擴大病種收治范圍，體現特色和優勢。
郭科：目前我們正在著手改善的，一是考慮?？撇》N差異。部分?？剖罩尾》N差異及波動性大或出院病例較少，導致CMI指標波動大，如重癥醫學科、產科等，需單獨制定考核指標。
二是進一步完善基礎醫療質量。如加強臨床路徑管理，各科室主要病種建立臨床路徑；強化病歷質量，如加強運行病歷質控考核，通過診斷規范化、?？苹嘤柕?，提高病案首頁填寫準確性等。
未來準備將相關指標進一步應用到醫療組考核中，落實醫療組績效考核。同時結合武漢市全面實施醫保DRG付費，將DRG付費的盈虧情況及成本控制情況，也納入管理。
撰文：谷會會
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