2025年國家醫保局明確要求全面推行DRG/DIP付費改革，醫院績效分配機制面臨"推倒重來"的挑戰。傳統"多做項目多拿錢"的分配邏輯不再適用，如何讓績效分配既能激勵醫生積極性，又能控成本、提質量？本文結合政策要求與一線醫院實踐，拆解改革痛點與破解思路。

一、DRG改革的核心矛盾：錢怎么分才算公平？

DRG支付的核心是按病組"打包付費"，但實際操作中矛盾重重：

1. 病組權重與臨床價值失衡

- 某些高難度手術（如心臟介入）的病組權重偏低，而簡單病種（如闌尾炎）反而容易盈利。醫生抱怨："救命的病虧錢，切闌尾的倒賺錢，這績效怎么算？"

2. 醫技科室貢獻度難量化

- 檢驗科、影像科的檢查結果是DRG分組依據，但現行分配體系難以體現其診斷價值。某三甲醫院CT室主任吐槽："我們幫臨床明確診斷，績效卻按拍片數量算，這不合理！"

破解思路：建立"四維績效雷達"：

- 診療難度：用CMI值（病例組合指數）衡量，類似"考試難度系數"，CMI越高說明治療的復雜病例越多

- 成本控制：重點監控藥耗占比、次均費用偏離度

- 醫療質量：低風險死亡率、并發癥發生率等硬指標

- 患者滿意度：引入第三方評價，避免科室"既當運動員又當裁判員"

二、績效分配創新：從"單車道"到"立交橋"

傳統績效分配像"大鍋飯"，DRG時代需建多層激勵機制：

1. 雙系數調節法：既要"病組權重"也要"技術含金量"

- 病組系數：根據DRG權重確定基礎分值

- 技術系數：對高難度操作（如四級手術）追加獎勵

例：某胃癌手術DRG權重為3.0，若主刀醫生完成腹腔鏡微創手術（技術難度更高），技術系數加成20%，最終績效=3.0×1.2=3.6分

2. 動態平衡術：給科室裝上"油門和剎車"

- 結余獎勵：科室實際費用低于DRG支付標準時，按結余比例提成

- 超支熔斷：費用超標10%以內，醫院承擔70%；超過10%則科室全額賠付

四川某醫院心內科實行該機制后，CMI值提升0.3的同時，次均費用下降8%

3. 急診/ICU傾斜政策：別讓"救火隊"餓肚子

- 急診科按"有效搶救例數"計分，避免因DRG控費推諉危重患者

- ICU設置"床位周轉系數"，既考核救治成功率，也避免患者滯留

三、實戰經驗：三家醫院的"闖關秘籍"

案例1：四川省人民醫院的"CMI導向型績效"

- 雙重考核：將CMI值與耗材占比綁定，科室CMI每提升0.1，耗材占比上限放寬2%

- 階梯獎勵：CMI≥1.5的病例，績效單價上浮50%

案例2：江蘇省腫瘤醫院的"病案首頁革命"

- 建立病案質控"三審制"：主治醫生初審、科室交叉審、院級專家終審

- 病案錯誤率與績效獎金掛鉤，首頁填寫合格率從78%提升至95%

案例3：北京某三甲醫院的"醫護分灶吃飯"

- 醫生按DRG權重分績效，護士按護理時數+患者滿意度考核

- 結果：護士主動優化宣教流程，患者滿意度提升12%

四、法規紅線與實施建議

1. 嚴守政策底線

- 根據國家醫保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，嚴禁將醫務人員收入與檢查、藥品等業務收入直接掛鉤

2. 三步走穩落地

- 第一步：全員培訓DRG規則（如某醫院要求臨床主任通過醫保知識考試才能參與績效分配）

- 第二步：建立"模擬沙盤"，用歷史數據測算各科室盈虧點

- 第三步：設置3-6個月過渡期，允許科室申訴調整病組系數

結語：從"分蛋糕"到"做蛋糕"

DRG支付改革不是簡單的"砍成本"，而是通過績效指揮棒引導醫院回歸醫療本質——用更少的資源治好更復雜的病。當CMI值成為衡量醫生價值的"硬通貨"，當節約的每一片紗布都能轉化為科室發展基金，這場改革才能真正實現患者、醫院、醫保的三方共贏。

參考文獻

國家醫療保障局辦公室. 2025年DRG/DIP新規發布，政策驅動下的醫院績效改革如何重構？, 2025

陳蘊婷等. DRG支付方式對公立醫院高質量發展的影響, 2022

定點醫療機構DRG/DIP支付方式改革績效評價指標體系說明, 2022

江蘇省腫瘤醫院2022年度單位預算公開, 2022