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公立醫院作為我國醫療服務體系的核心，近年來普遍面臨“虧損困局”。據2024年數據顯示，全國超40%的三級公立醫院處于虧損狀態，主要源于藥品耗材成本高企、人力成本復雜、設備折舊核算模糊等問題。而隨著醫保DRG/DIP支付改革的推進和《公立醫院成本核算規范》的落地，精細化成本核算已成為醫院扭虧為盈的關鍵抓手。本文將從難點剖析、工具應用、管理策略及案例實踐四方面展開，為公立醫院破局提供參考。
公立醫院的藥品和醫用耗材成本占總成本的40%-60%。尤其高值耗材（如心臟支架、人工關節）價格昂貴，且部分科室存在“以耗養醫”的慣性思維，導致過度使用。例如，某醫院骨科手術中，耗材浪費率曾高達18%。此外，耗材從采購到使用的全流程缺乏透明監管，二級庫存管理松散，進一步加劇成本黑洞。
醫護人員薪酬、后勤人員工資等人力成本約占醫院總成本的30%。但傳統的“按科室創收分配績效”模式，導致外科等創收科室人員成本虛高，而內科、急診等科室積極性受挫。同時，跨科室協作（如會診、手術）的成本分攤缺乏標準，常引發科室間推諉扯皮。
大型醫療設備（如CT、MRI）的折舊核算多按財務年限平均分攤，但實際使用率差異巨大。例如，某三甲醫院的CT機日均使用20次，而另一臺同型號設備僅用5次，但折舊成本卻按相同標準分攤，導致成本數據失真。
傳統成本核算將間接成本（如水電、行政人力）簡單按收入比例分攤，而作業成本法則通過追蹤“醫療活動-資源消耗-成本對象”的鏈條，實現精準核算。例如，浙江省某三甲醫院對手術室開展ABC核算，發現縫合線、紗布等耗材浪費主因是術前備貨過量。通過優化備貨流程，耗材浪費率從18%降至5%，年節省成本超800萬元。
該模型將成本分為直接成本（如藥品、耗材）和間接成本（如管理費、設備折舊），通過三級分攤（醫技科室→臨床科室→病種）實現精細化。例如，某醫院將CT檢查成本分攤至各臨床科室時，不僅考慮檢查次數，還結合患者病情復雜度權重，使成本分配更合理。
在醫保按病組付費（DRG）或按病種分值付費（DIP）模式下，醫院需將實際成本與醫保支付標準對標。例如，某醫院分析發現，急性闌尾炎手術（DRG組KB23）的成本超支主因是抗生素使用超標。通過制定標準化診療路徑，將頭孢曲松使用率從90%降至60%，單病種成本下降12%。
將成本管控納入科室績效考核，設置“百元收入耗材占比”“設備使用效率”等指標。例如，某醫院規定外科的百元手術收入耗材成本不得高于35元，超標部分按50%扣減績效，促使科室主動選擇性價比更高的耗材品牌。
推行“SPD供應鏈模式”（供應-加工-配送），實現耗材從供應商到患者床前的全程條碼追蹤。例如，江蘇省某醫院上線SPD系統后，骨科耗材庫存周轉率提升40%，近效期耗材浪費減少70%。同時，建立耗材使用“紅黃燈預警”，對單價超5000元的高值耗材實施“雙人核對、主任簽字”制度。
整合HIS（醫院信息系統）、HRP（醫院資源規劃）、成本核算系統，實現數據實時互通。例如，四川省某醫院開發“成本駕駛艙”平臺，可實時查看各科室的成本構成、DRG盈虧分析，管理層決策響應速度從7天縮短至2小時。
浙江省某三甲醫院在2023年面臨1.2億元虧損，通過引入精細化成本核算體系，兩年內實現扭虧為盈。具體措施包括：
- 耗材管控“雙管齊下” ：對3000余種耗材實施ABC分類管理，將使用頻次高、單價低的耗材（如輸液器）下放至護士站智能柜，按需領用；對高值耗材（如心臟支架）實行“掃碼計費”，確保“用一記一”。
- 設備折舊“動態調整” ：根據MRI、CT等設備的實際開機時長，按“小時折舊率”核算成本。一臺日均使用15小時的CT機，折舊成本分攤降至原標準的60%。
- 績效分配“優勞優得” ：將成本控制與績效掛鉤，設立“節支獎”。某心內科通過優化造影劑使用流程，單月節約成本18萬元，科室績效額外增加5%。
至2024年底，該醫院年度運營成本下降12%，患者次均費用降低9%，成為全國DRG改革標桿單位。
破解公立醫院虧損困局，精細化成本核算不是“選擇題”，而是“必答題”。通過工具創新（如ABC法）、管理升級（如科室指標）和技術賦能（如SPD系統），醫院可逐步實現從“粗放式規模擴張”到“精細化價值醫療”的轉型。正如《事業單位成本核算基本指引》強調的：“成本核算不僅要算得清，更要用得活”。未來，隨著人工智能、大數據技術的深入應用，公立醫院的成本管控將邁向更高水平的“智慧化”，為醫療高質量發展注入持久動力。
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