5月21日，中央全面深化改革委員會第十九次會議召開。會議審議通過了《深化醫療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》）。醫療服務價格是人民群眾最關心最直接最現實的利益問題。

　　近幾年，黨中央部署推動一系列改革，通過取消藥品加成、帶量集中招采和加強成本控制，藥品耗材價格有所降低，百姓就醫負擔也明顯降低，“騰籠換鳥”初見成效，為調整醫療服務價格創造了條件。

　　同時我們也需要認識到，現行價格已經嚴重影響了公立醫院的正常運行，醫療價格也到了非改不可的時候，不改則前功盡棄。

　　醫院管理者要認識到醫療服務價格改革的系統性和復雜性，更要認識到價格改革對公立醫院績效考核、學科結構和運營管理三方面的影響。

　　背景

　　1、醫療服務價格改革是醫改深入推進的需要

　　推進醫療服務價格改革，是深化價格機制改革和醫藥衛生體制改革的重要內容。中共中央、國務院印發的《關于推進價格機制改革的若干意見》（中發[2015]28號）將醫療服務價格改革列為價格改革重點任務，并明確了改革目標和實現路徑。

　　隨后出臺的《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格[2016]1431號）是貫徹落實黨中央、國務院決策部署的重要舉措，也是推進藥品價格改革的姊妹篇，有利于逐步理順醫療服務比價關系，進一步完善醫藥價格形成機制；

　　有利于建立符合我國醫療衛生特點的醫藥價格管理體系，促進醫藥行業健康發展；有利于推動建立公立醫院科學補償機制，破除以藥補醫。

　　2、醫療服務價格改革具備高度復雜性

　　推進醫療服務價格改革是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，對推動建立科學合理補償機制，促進醫藥衛生事業健康發展具有重要作用。

　　價格在市場經濟中扮演著關鍵的角色，不僅可以有效調節供求關系，資源在價格引導下也可以實現有效配置，而且可以對人們行為進行有效的激勵和約束。

　　由于醫療服務承擔了更多責任，醫療服務價格制訂時則需要平衡更多要素。調整醫療服務價格，既要科學核算醫療服務成本，逐步理順醫療服務比價關系，體現醫務人員技術勞務價格，確保醫療機構良性運行，鼓勵醫療技術創新發展，也要考慮醫保基金可承受，群眾負擔總體不增加。

　　3、醫療服務價格改革已具備一定基礎

　　醫療服務價格調整工作是推進醫療服務價格改革的一項重要內容。醫療服務價格與群眾切身利益相關，改革充分考慮到社會和群眾承受能力，采取了分步實施、穩步推進的方式，逐步理順醫療服務比價關系。

　　一是圍繞公立醫院綜合改革，取消公立醫院藥品加成，對于取消藥品加成減少的合理收入，通過調整醫療服務價格彌補一部分，并采取有升有降的結構性調整。

　　二是逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，動態調整醫療服務價格，最終實現醫療服務比價關系基本理順的目標。

　　調整醫療服務價格，重點是降低大型醫用設備檢查治療和檢驗價格，提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，不斷優化醫療服務價格結構。

　　比如，上海市堅持小步快走不停步，先后5次調整1894項醫療服務價格，優先調整應用范圍廣、比價關系偏離度大、與實際成本倒掛嚴重、價格低于周邊及同類型城市、業內反響大的服務項目。

　　建立醫療服務價格動態調整機制。山東、廣東、福建等省份明確規定每年至少調整1次價格。福建省三明市先后6次調整4318項醫療服務價格，公立醫院醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫療收入的比重提高到42%，最高的醫院達到68.6%，醫院收入結構得到優化。

　　29個省份放開市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務價格，滿足群眾多層次多樣化需求。

　　19個省份審批新增醫療服務價格項目，加快新技術、新裝備在臨床應用。26個省份出臺遠程醫療服務收費標準，貴州等部分省份將遠程醫療服務納入醫保報銷范圍。

　　改革內容

　　《關于推進價格機制改革的若干意見》（中發[2015]28號）對醫療服務價格改革提出總體要求：

　　圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩妥推進醫療服務價格改革，合理調整醫療服務價格，同步強化價格、醫保等相關政策銜接，確保醫療機構發展可持續、醫保基金可承受、群眾負擔不增加。

　　2016年7月，經國務院同意，國家發展改革委會同衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部聯合印發了《推進醫療服務價格改革的意見》（發改價格[2016]1431號），標志著醫療服務價格改革的全面實施，提出了到2017年和到2020年的具體目標，明確了推進分類管理、理順比價關系、改革項目管理、完善定價方式、加強監督管理五項改革任務；

　　要求各地價格主管部門配合公立醫院綜合改革取消藥品加成，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，同步調整醫療服務價格，重點提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗價格。

　　《試點方案》是對以上文件的進一步細化，更強調了如何“落地”，具體包括以下內容。

　　1.要規范管理醫療服務價格項目，建立目標導向的價格項目管理機制，使醫療服務價格項目更好計價、更好執行、更好評價，更能適應臨床診療和價格管理需要。

　　2.要加強對醫療服務價格宏觀管理，平衡好醫療事業發展需要和各方承受能力，在總量范圍內突出重點、有升有降。

　　3.要結合醫療服務特性加強分類管理，對普遍開展的通用項目，政府要把價格基準管住管好；對于技術難度大的復雜項目，政府要發揮好作用，尊重醫院和醫生的專業性意見建議，更好體現技術勞務價值。

　　4.要建立靈敏有度的價格動態調整機制，明確調價的啟動條件和約束條件。

　　5.要搞好價格監測評估和監督檢查，確保價格機制穩定運行。

　　6.要積極穩妥開展試點工作，統籌推進公立醫院補償機制、分級診療、醫療控費、醫保支付等相關改革，形成綜合效應。

　　公立醫院作為我國醫療服務體系的主要供給力量和醫療費用的主要使用方，應該關注價格調整對公立醫院運營所帶來的影響。

　　對公立醫院的影響及應對策略

　　1、對公立醫院績效考核的影響

　　三級公立醫院績效考核已經成為衡量三級公立醫院高質量發展的標尺，而即將公布結果的二級公立醫院績效考核也將起到相同的作用。其中不少指標都與醫療服務價格調整有關。

　　比如在運營維度中，醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例、人員支出占業務支出比重、萬元收入能耗支出、收支結余、資產負債率、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅，這些指標都會受到醫療服務價格調整的影響。

　　診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格會有所提高。那么醫療服務收入的比重會自然提高，可分配資金就會增加，人員支出占業務支出比重也會有所提升，收支結余會大幅改善。

　　而且，隨著帶量采購等政策進一步深入，均次費用增幅也會逐步控制到合理范圍。醫院管理者應認識到這個向好的變化，但也要認識到學科結構和醫院發展面臨更嚴峻的考驗。

　　2、對醫院學科結構的影響

　　隨著醫療服務價格逐步深入，醫院的學科結構會對考核結果起到比較大的影響。學科結構中手術科室資源占用大、業務比重高的，在價格改革中就會受益更大。

　　2017年上海取消藥品加成后進行了一次價格調整，醫院的補償率平均在80%，而不少手術科室規模比較大、學科實力強的醫院的補償率在100%以上。

　　醫療服務價格改革對不同醫院的影響是不同的，尤其是學科結構不符合價格調整導向的，將會面對補償率不足的問題，這是醫院管理者需要高度重視的，需要通過提高運營管理水平予以彌補。

　　3、對醫院運營管理的影響

　　如何在政策允許下，更合理的增加醫療服務收入，降低成本支出是每個醫院管理者都在思考的問題。學科結構調整并非一朝一夕可以完成，是醫院所在地區經濟水平、醫院傳統、醫療資源、醫院文化等因素決定的。

　　相比之下，運營管理則成為應對價格改革沖擊更為有效的方式。在2020年底，國家連續發文對公立醫院運營管理提出明確要求，包括了預算、成本、內控等方面。

　　這些管理工具不是孤立的，其有效發揮作用都有賴于正確的戰略目標，合理的業務模式，以及在此基礎上進行的資源配置，每一個環節都包含了運營、預算、成本，以及如何有效的風險控制。

　　有些學科結構不好的醫院，尤其是醫療服務收入本身占比低，藥品費用高的醫院，為了在“國考”中拿高分，會采取影響醫院長遠發展的措施。

　　比如，為了降低藥品費用增幅，就一刀切的停止高價藥品使用和限制藥品使用數量，并要求科室多開檢查和化驗。

　　從醫療服務價格改革后的短期看，效果明顯，指標會有所改善，但從長期看，無異于飲鴆止渴。治療簡單化的情況下，科室收治病種也會變得簡單，科室的可持續發展能力在這種惡性循環中會逐步消失。

　　醫院應該在管理實行分類分層管理，有所側重，將資源用在利益最大化的關鍵點，而非補弱項，實現平均化。

　　從上面論述我們不難看出，醫療服務價格改革到了可以改，也是必須改的時候，醫療服務價格改革最大的難點是公立醫院，而受影響最大的也是公立醫院，醫院管理者要高度重視，立足學科建設，從精細化管理入手，應對醫療服務價格改革帶來的沖擊。