醫保DRG\DIP付費制度改革加速，公立醫療機構績效國考發力，倒逼醫院內部績效考核必須變革迭代。隨著醫保DRG\DIP付費制度改革加速，公立醫療機構績效大考發力，醫改進入新時代，醫院績效考核進入變革迭代新時代。

　　當下，分析目前醫院以收入為導向的績效核算方法的政策風險、經濟風險和不穩定風險，探索以成本控制為導向，構建“效能積分法”績效管理體系，推動醫院高質量發展，已刻不容緩。

　　現行績效核算方式的優缺點

　　現行醫院績效核算方式多種多樣，主要有兩種，收支結余（成本核算）提成法和醫療項目（RBRVS）點值法，兩種方法與目前的按照項目后付費制度相適應，分析研究優缺點，其弊端和風險非常突出。

　　收支結余（成本核算）提成法，是按照收支結余的一定比例提取績效，經過長達二十余年的探索，逐步成為許多醫院采取的方法。

　　醫療收入包括醫療項目服務收入、醫技檢查收入、藥品差價收入、耗材差價收入等。隨著藥品和耗材加成取消，醫療收入也相應扣除，目前只有中藥飲片差價收入。

　　成本支出各家醫院成本核算方法和成本范圍都不同，有的采取可控成本法，有的采取吸收成本法，有的采取全成本法，主要結合收入情況采取適度匹配成本，為了算績效而算成本。

　　提取比例各家醫院情況不同，主要是視結余情況和績效工資水平而定，基于歷史經驗，提取比例大致在10%-50%，差異很大。

　　醫療項目（RBRVS）點值法，是按照醫療項目（RBRVS）點值計算績效工資，主要是為了規避不允許與收入掛鉤政策要求，借鑒美國的RBRVS原理，對每個醫療項目賦予點值扣除成本，核算績效工資。

　　醫療項目（RBRVS）點值測算，主要有三種方法，第一種是參考美國的RBRVS點值，第二種是參考我國2012年醫療收費價格制定點值，第三種是參照醫療收費價格換算點值。

　　可控成本屬于匹配項，主要結合各科室的醫療項目點值情況，匹配主要側重科室可以控制的成本。

　　“三大風險”在大勢下提升

　　從對現行醫院兩種績效核算方式優缺點分析，結合醫保制度改革及績效國考大勢，不難發現，政策風險、經濟風險和不穩定風險“三大風險”在提升。

　　接下來，依次來看。醫保制度改革發力，DRG及區域醫療區域點數法總額預算和按病種分值付費（簡稱“DIP”）制度流行開來。與現行的按照項目后付費不同，他們是基于價值醫保，按照病種組設定“預算額度”，等于設置了病種組醫保付費封頂線。現行醫院激勵多做項目多收入多得的績效核算方式，弊端非常明顯，需要從激勵收入端，向激勵控制成本端，向提高醫療服務能力轉型。

　　與此同時，醫保DRG及DIP改革從項目后付費到預付費轉型，對醫院慣性運行的業務管理帶來重大的沖擊，這種沖擊是顛覆的”。

　　其一，“以治療為中心”的管理思維的顛覆。在項目后付費的付費制度下，醫院醫生“以治療為中心”，醫療側重的是治療效果。DRG\DIP強調是對價值醫療，基于“預付費”實行“超支不補、結余留用”，賦能醫療服務行為改變，促使醫院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等，規范醫療服務，優化費用結構，降低服務成本，從而實現控制不合理費用增長的目標。

　　其二，“粗放式增長”發展模式的顛覆。在項目后付費制度下，醫院強調的是“量效”，側重多看患者和多做項目，醫院才能獲得較好的收入，管理導向是粗放式增長。DRG\DIP則不同，更多的強調病案質量、技術服務能力等“質效”，以醫療服務、醫療效率、醫療安全指標，作為醫保支付的參考依據。

　　其三，“成本核算”事后評價的顛覆。項目后付費制度下，醫院側重科室大收大支的成本核算，關注事后成本核算結果，不重視精細化項目及病種成本核算與事前管控。DRG及DIP實行“預付費制度”，收入設定了封頂線，在有限的收入中，進行收入結構調整，加強病種成本核算，精準進行成本管控，強化事前成本預算核算、事中成本管控、事后成本分析評價等全流程管理，才能獲得合理的收益。為此，對傳統的粗放式發展模式，對醫院成本核算與管控挑戰大增。

　　另一維度，績效大考賦能。隨著公立醫療機構績效考核全面建立，縱觀三級公立醫療機構、二級公立醫療機構、婦幼保健院、基層醫療機構績效考核指標體系，績效考核導向非常明顯，一切以人民健康為中心，構建分級診療體系，強基層是重強音。績效國考不僅僅影響到醫院的“面子”，還影響到醫院績效總量，賦能醫院內部績效考核轉型。

　　績效大考不僅是考核醫院，也是引領醫院高質量發展的“指揮棒”，更是引導醫院內部績效考核變革的風向標，醫院內部績效核算方式需要與績效大考相銜接，就必然要改革轉型。

　　綜上因素，不難推理出，面對醫改新時代，目前醫院績效核算方法的政策風險、經濟風險和不穩定風險“三大風險”在提升。

　　具體而言，在政策風險方面，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。無疑，現行醫院績效核算方式政策風險因素增加，倒逼醫院績效核算變革迭代。

　　經濟風險方面，面對醫保DRG及DIP改革，面臨醫保從按照項目后付費向預付費的轉型，激勵增收遇到病種預算“天花板”瓶頸。若激勵科室多做項目，醫保不再買單，而醫院還要支付科室績效，導致醫院“增收不增效”，進入雙虧時代，引發醫院的經濟風險在增加。

　　不穩定風險為何提升呢？績效敏感度高，關注性強，面對醫改新時代，外部環境巨變，醫院員工思想也在變，對價值認可的期望值在提升，特別是受疫情的影響和沖擊，現行的績效核算方式，內部績效分配不公矛盾凸顯，績效改革面臨利益調整上訪、告狀、舉報等不穩定風險在增加。