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門診病案長期以來不受醫院管理者和醫務人員所重視,而門診病案的特殊性和重要性要求我們去加強管理。
門診病案與住院病案都是病人疾病信息的全部真實記錄,但門診病案具有自己的特點。
門診病案既是住院病案的開始,又是住院病案的連續。由于病人就診時間比較集中,缺乏完整的輔助檢查,醫生更換頻繁,要在較短時間內完成比住院病案更多的資料,對醫務人員要求更高。
同時,急診病人晝夜都有,多是急發性的急、危、重病人,病人變化多而迅速,常因突發性事件如工傷事故、車禍、斗毆、食物中毒等,短時間內集中大量病人,帶有民事糾紛的病人較多。
急診病人的特殊性,決定了急診病案的特殊性,急診病案雖隸屬于門診病案,但又有其特點。所以,急診病案也以“急”為特點,必須更及時、準確、完整記錄各種資料。
1.思想上不重視:目前各醫院對病案質量都極為重視,但普遍存在著注重住院病案,而輕視門診病案的現象。
2.機構上不健全:沒有門診病案室和專職管理人員多限于專科病案的管理,多由掛號室兼管。
急診病案主要限于急診留觀病案的管理,常無專人負責。病案室管理人員嚴重缺乏,筆者所在醫院近500張床位,1100多人次日門診量,病案室只有5位人員,人員配備只有正常編制的1/3,因此,病案室只能應付住院病案的管理。
3.書寫質量差:門診病案在形成過程中時間短、數量多,臨床醫務人員在書寫時往往不夠完整具體和及時,字跡潦草,常帶來不良后果。
1.統一認識,提高書寫質量:
門診病案的重要作用,要求醫院管理者和廣大醫務人員重視門診病案,向廣大病員宣傳門診病案的重要性,以取得他們的合作,只有這樣,才能保持病案的系統性和完整性。
對低年資住院醫師和進修、實習醫師進行崗位教育中,要包括講述門診病案的書寫要求。醫院病案質量管理委員會定期或隨機檢查門診病案,將檢查結果與個人的獎金、年終鑒定和評比掛鉤。
2.建立、健全病案室:
醫院要建立門診病案室,配備專職人員。沒有門診病案室的醫院,要在病案室中確定人員專門負責門診病案的管理。
對于病案管理人員嚴重缺乏,在增加病案室編配的同時,可以將各科室叫號的護士、掛號室人員等聘為兼職病案管理人員,組織培訓,專職人員負責指導、定期整理。
3.門診病案的計算機應用:
隨著現代醫學和科學技術的發展,門診病案也要用計算機系統來管理。因此,我們要努力開發門診病案管理的軟件,使門診病案管理更科學、更系統、更完善。
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