公立醫(yī)院績(jī)效工資改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，旨在通過建立科學(xué)合理的薪酬激勵(lì)機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。自2009年國(guó)家啟動(dòng)事業(yè)單位績(jī)效工資改革以來，公立醫(yī)院作為承擔(dān)公益性服務(wù)的主體，其薪酬體系逐步從“大鍋飯”模式轉(zhuǎn)向以崗位價(jià)值、工作量和質(zhì)量為核心的分配機(jī)制。然而，改革實(shí)踐中仍面臨制度設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)需求脫節(jié)、考核指標(biāo)失衡等問題。本文結(jié)合政策框架與實(shí)踐案例，系統(tǒng)分析當(dāng)前改革的難點(diǎn)與突破路徑。
公立醫(yī)院績(jī)效工資改革的歷史沿革與政策框架
我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效工資改革始于20世紀(jì)80年代末的試點(diǎn)探索。1988年，原衛(wèi)生部在深圳、北京等地的部分三甲醫(yī)院試行“技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”，首次將科室收入與獎(jiǎng)金分配掛鉤，但因過度強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益而引發(fā)爭(zhēng)議。1999年，《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位內(nèi)部分配制度改革的指導(dǎo)意見》明確要求“打破平均主義”，但受制于公立醫(yī)院的公益屬性，改革推進(jìn)緩慢。
2009年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著改革進(jìn)入制度化階段。文件要求公立醫(yī)院建立“以崗位績(jī)效為基礎(chǔ)、以工作實(shí)績(jī)?yōu)楹诵摹钡姆峙錂C(jī)制，明確績(jī)效工資占比不得低于總收入的30%。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》進(jìn)一步細(xì)化要求，提出“將醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本后的80%用于人員薪酬”，并首次將患者滿意度納入考核體系。
2017年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，允許試點(diǎn)醫(yī)院突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，績(jī)效工資總量最高可上浮至基準(zhǔn)線的200%。以福建省三明市為例，改革后醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資占比從35%提升至65%，院長(zhǎng)年薪制與醫(yī)院DRG（疾病診斷相關(guān)分組）績(jī)效直接掛鉤，形成“全員目標(biāo)年薪制”的典型模式。截至2023年，全國(guó)已有286個(gè)地級(jí)市開展薪酬制度改革試點(diǎn)，覆蓋87%的三級(jí)公立醫(yī)院。
現(xiàn)行績(jī)效工資制度的核心原則與實(shí)踐路徑
現(xiàn)行制度遵循四大核心原則：
公平公正原則：通過量化指標(biāo)減少人為干預(yù)。例如，浙江省鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)計(jì)局要求各醫(yī)院細(xì)化考核方案并向職工公示，考核結(jié)果須經(jīng)工會(huì)、職代會(huì)雙重審議。寧波市第一醫(yī)院開發(fā)“智慧績(jī)效系統(tǒng)”，實(shí)時(shí)采集門診量、手術(shù)難度等132項(xiàng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)考核結(jié)果自動(dòng)生成，異議率從2018年的12%降至2023年的3.2%。
績(jī)效導(dǎo)向原則：重點(diǎn)向高風(fēng)險(xiǎn)、高難度崗位傾斜。重慶市腫瘤醫(yī)院建立“四維評(píng)價(jià)模型”，將技術(shù)難度（權(quán)重30%）、風(fēng)險(xiǎn)程度（權(quán)重25%）、患者滿意度（權(quán)重20%）和成本控制（權(quán)重25%）納入考核體系。數(shù)據(jù)顯示，改革后該院胸外科醫(yī)生績(jī)效工資較行政人員高2.8倍，而此前差距僅為1.5倍。
靈活差異化原則：因地制宜制定分配方案。四川省名山區(qū)實(shí)行“基準(zhǔn)線浮動(dòng)機(jī)制”，允許醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)量動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效工資總量。2022年該區(qū)人民醫(yī)院因急診量激增，績(jī)效總量上浮18%，兒科醫(yī)生人均月收入增加4200元。廣東省深圳市則實(shí)施“學(xué)科帶頭人津貼制”，對(duì)承擔(dān)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目的團(tuán)隊(duì)額外發(fā)放績(jī)效工資的15%-20%。
量化可操作原則：建立標(biāo)準(zhǔn)化考核工具。余華英團(tuán)隊(duì)研發(fā)的“四維考核體系”（經(jīng)濟(jì)收入占30%、服務(wù)質(zhì)量占30%、患者滿意度占25%、費(fèi)用控制占15%）被全國(guó)68%的三級(jí)醫(yī)院采用。蘇州市立醫(yī)院在此基礎(chǔ)上引入“RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）”，將1例心臟搭橋手術(shù)的績(jī)效分值定為普通門診的38倍，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
公立醫(yī)院績(jī)效工資改革中存在的問題
制度設(shè)計(jì)層面：價(jià)值取向偏差與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)依賴
部分醫(yī)院績(jī)效考核過度傾向經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)健委2023年調(diào)研顯示，63%的醫(yī)院將“科室收入增長(zhǎng)率”作為核心考核項(xiàng)，權(quán)重超過40%，而公益性指標(biāo)（如慢病管理、健康宣教）平均占比不足15%。某東部省份三甲醫(yī)院將“藥耗占比下降率”與績(jī)效工資直接掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)生拒收重癥患者事件頻發(fā)。更嚴(yán)重的是，2022年中部某市醫(yī)院因?qū)ⅰ叭司鶆?chuàng)收”權(quán)重設(shè)為55%，引發(fā)過度醫(yī)療舉報(bào)量同比激增47%。
考核體系層面：崗位價(jià)值評(píng)估失真
技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與薪酬回報(bào)不匹配現(xiàn)象突出。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2023年報(bào)告指出，三甲醫(yī)院心外科與普通內(nèi)科的績(jī)效系數(shù)差異僅為1.2-1.5倍，而前者培養(yǎng)周期長(zhǎng)達(dá)12年、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)是后者的4.3倍。這種失衡導(dǎo)致人才結(jié)構(gòu)性流失，某省級(jí)醫(yī)院心外科5年內(nèi)流失副主任醫(yī)師以上人才11名，占該科室高級(jí)職稱人員的61%。
實(shí)施機(jī)制層面：動(dòng)態(tài)調(diào)整滯后與財(cái)政保障不足
績(jī)效工資基準(zhǔn)線多年未更新問題普遍。浙江省鎮(zhèn)海區(qū)公立醫(yī)院自2012年確立績(jī)效工資基準(zhǔn)線（8.7萬元/年）后，雖醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整23次，但基準(zhǔn)線直至2023年才微調(diào)至9.2萬元，年均增幅不足0.5%，遠(yuǎn)低于同期社會(huì)平均工資6.3%的增速。財(cái)政補(bǔ)償不到位加劇矛盾，西部某縣醫(yī)院2022年財(cái)政補(bǔ)助僅覆蓋人員基本工資的42%，剩余部分需通過業(yè)務(wù)收入填補(bǔ)，迫使醫(yī)生日均接診量超80人次。
員工認(rèn)知層面：績(jī)效考核公信力缺失
醫(yī)務(wù)人員對(duì)考核公平性質(zhì)疑強(qiáng)烈。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2023年抽樣調(diào)查顯示，34.7%的醫(yī)生認(rèn)為績(jī)效分配受職稱、工齡等非績(jī)效因素影響。某省屬醫(yī)院高級(jí)職稱醫(yī)師績(jī)效工資波動(dòng)幅度不足10%，而初級(jí)職稱醫(yī)師波動(dòng)幅度達(dá)35%，形成“資歷優(yōu)先”的隱性規(guī)則。更值得警惕的是，28.6%的護(hù)士認(rèn)為“患者滿意度評(píng)分受非專業(yè)因素干擾”，某市婦產(chǎn)醫(yī)院因?qū)ⅰ盁o痛分娩同意率”納入考核，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員被迫勸說低收入產(chǎn)婦選擇高價(jià)麻醉服務(wù)。
結(jié)語
公立醫(yī)院績(jī)效工資改革歷經(jīng)三十余年探索，已初步建立起以質(zhì)量、效率為導(dǎo)向的薪酬體系。但現(xiàn)存的價(jià)值偏差、評(píng)估失真、機(jī)制僵化等問題，仍需通過制度重構(gòu)加以解決。未來改革應(yīng)堅(jiān)持公益屬性，建立涵蓋技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、社會(huì)效益的多維評(píng)價(jià)體系，同時(shí)完善財(cái)政投入與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)“以崗定薪、按勞取酬”的改革初衷。
（本文數(shù)據(jù)來源：國(guó)家衛(wèi)健委《2023年全國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核報(bào)告》、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《三級(jí)醫(yī)院薪酬制度改革調(diào)研》、國(guó)務(wù)院辦公廳相關(guān)政策文件及公開報(bào)道案例）
