2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《意見》），部署加快推進分級診療制度建設，形成科學有序就醫格局，提高人民健康水平，進一步保障和改善民生。

　　《意見》要求，到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。同時，全面提升縣級公立醫院綜合能力，加強縣級公立醫院臨床專科建設，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

　　由此，分級診療上升到制度層面，一時間，“強縣域”成為行業的時代強音，各地提升縣級醫院服務能力的政策不斷出臺，一批以區縣名稱命名的地方經驗站到了聚光燈下，在改革的春風中，將家鄉的名字傳到了更遠的地方。

　　如今《意見》出臺已經過去了6年多的時間，文件中提到的“2020年”時間結點已過，我們不禁要問，疫情防控常態化下的縣級醫院狀況如何？距離實現“大病不出縣”的要求還有多遠？

　　本文整理了2016—2021年全國各級醫院在數量、診療人次、出院人次等幾個維度的數據變化，文中的基礎數據均來自國家衛生健康委員會官方網站。

　　筆者將通過數據分析，找到差距，探討背后的根因，給出績效改進方案。

　　距離“大病不出縣”還有多遠？

　　截至2021年10月底，全國共有醫院35751家。其中，三級醫院3147家，二級醫院10664家，一級醫院12349家，未定級醫院9590家。從數量上看，六年間全國醫院總數增加了7167家，增幅25%，其中，三級醫院、二級醫院、一級醫院都以平均每年7%以上的幅度在增長。

　　從占比上看，除未定級醫院有所下降外，其他各級醫院占比此消彼長，變化不大。那么，不同級別的醫院服務情況如何呢？

　　從上面三張圖片可以看出，數量上僅占8%的三級醫院卻承擔了一半以上的診療量，且占比連續六年持續增長。

　　反觀二級醫院，也就是區縣級醫院的主力軍，在數量上是三級醫院的近4倍，其診療人次數卻僅為對方的一半左右，占總診療量的三分之一。且份額連續六年持續下降，共計下降了4.82個百分點。

　　更加值得注意的是每家單體醫院診療人次數，除卻疫情初始的2020年，三級醫院數據同比下降外，其他年份呈逐年遞增之勢,六年內增加了6.4%。即使在2020年疫情下，照比其它級別醫院，三級醫院的診療人次降幅也是最小的，一級醫院和未定級醫院降幅更大，大醫院的抗風險能力可見一斑。反觀單體二級醫院的診療人次數在逐年遞減，六年內下降了17.9%。

　　在出院量方面，從上面三張圖片可以看出，同診療人次數相似，醫院數量上僅占8%的三級醫院出院人數占總量的一半以上，且占比連續六年持續增長。反觀二級醫院，占比持續下降，跌幅達到8.62%，照比診療人次數差距更加顯著！

　　出院人次方面，三級醫院從2016年的5994.1萬增加到2021年8956.2萬，增幅達49.4%。而二級醫院卻從2016年的6165.3萬下降到2021年5876.7萬，降幅達4.7%。

　　從平均每家單體醫院月均出院人數看：三級醫院呈逐年增長趨勢，雖2020年同比有所下降，但2021年陡升，6年增幅達5.4%。二級醫院卻同比逐年遞減，6年降幅31.4%。

　　分級診療之路任重道遠！

　　為何有如此差距

　　因為工作關系，惠華團隊每年服務的醫院上百家，據筆者觀察，三級醫院，尤其是一線城市的省屬、委屬三甲醫院，除了不斷提升技術實力以外，其內涵建設的腳步也從未停歇，在運營管理、服務品質、文化建設等軟實力上明顯高于二級醫院。近幾年筆者在開展入院咨詢項目時感觸更多，甚至感覺這兩類醫院“看不見”的差距比“看得見“”的差距更明顯！

　　隨著醫改深入和社會經濟的發展，現在很多二級醫院在建筑環境、醫療用房、基本儀器設備等硬實力上與三級醫院差距在明顯縮小，而形成差距的最大因素就是是“人”，即廣大干部員工的綜合素養，尤其是中高層干部的管理理念和能力跟不上行業變革和醫院發展的需要！

　　除此以外，差距形成還有些外部因素，比如農村人口向中心城市遷移、醫保政策與支付體系的變革、交通的便捷以及人民群眾對于醫療健康服務更高品質的追求等等。

　　路在何方

　　二級醫院要想走出困境，更好地發展，除了在醫療質量安全這些硬指標上繼續精益求精以外，還要在運營管理、服務品質等軟實力上下功夫，具體重點抓以下四個方面：

　　1.做好醫院戰略管理

　　在我們深入給醫院做戰略規劃的咨詢項目時，發現三級醫院對這項工作的重視程度遠比二級醫院高，其定位與規劃普遍比二級醫院更早、更好！

　　拿北京的醫院來舉例，北京市醫院管理中心所轄的22家市屬醫院，幾乎都是有著幾十年歷史的老牌醫院，每家醫院在創辦之初或在發展的早期階段就清晰地規劃了醫院的學科特色，在大專家云集、好醫院扎堆的首都，形成錯位發展。如果我們觀察上海和廣州的大醫院也基本上和首都的情況一致。

　　然而在中國廣大的縣域，在相當長的時間內，一座縣城里只有人民醫院一家 “大醫院”，在過去相對封閉的區域內，自然定位學科多而全的“綜合醫院”。隨著經濟的發展，交通與信息的暢通，打破了原有的壁壘，醫保跨區、異地結算等開放惠民政策讓就醫選擇更加自由和靈活。

　　在悄然而至的變化面前，很多二級醫院并沒有主動擁抱變化、轉變思路、精進管理，而是依然在發展中懷著“老大意識”，思想趨于保守僵化，管理日漸陳舊落后。醫院沒有真正制定出適應未來發展的定位與規劃，隨著競爭對手的紛紛崛起，技術不再壟斷、業務量減少、科室萎縮、優秀員工流失，團隊里的抱怨牢騷跟著多了起來，我想各位讀者身邊這樣的事情并不鮮見。

　　上面的情況在廣大基層醫院中普遍存在，這里我想給大家舉兩個正面的案例。這是兩家地處湖南瀏陽 “鄉鎮醫院”，一直以來，城市大醫院的“虹吸效應”，像抽水機一樣，抽走了患者，也抽走了好醫生，而這兩家醫院堪稱“逆吸”——從城市大醫院“吸”病人、“吸”醫生。

　　一家是地處瀏陽城鎮的集里醫院（瀏陽市眼科醫院），創建于1956年，是一所以專科為特色的綜合性公立二級醫院。自1995年起就確立了以專科為特色的辦院思路，堅持走專科特色發展之路，致力打造湘贛邊區專科特色品牌醫院。神經內科和眼科是其聞名遐邇的兩個特色專科，神經內科共設有9個病區，就診患者輻射到鄰近的長株湘及外省江西、湖北、廣東等地。2019年，集里醫院門診49.8萬人次，收治住院5.69萬人次，總收入3.68億元。

　　另一家是距離城鎮幾十公里外的社港骨科醫院，聚焦骨科專技專術，2019年，該院職工400多人，年業務收入3.2億元，年門診量超37萬人次，其中僅有10%的患者來自瀏陽本地，90%的患者來自外地，輻射湘贛邊地區。全鎮戶籍人口不足5萬，而社港醫院每年帶來的流動人口近100萬人次。

　　劃重點：2022年，二級醫院開始做戰略定位與規劃還不晚。

　　2.做好醫院人力資源管理

　　二級醫院與三級醫院的差距歸根結底是人才的差距。

　　筆者曾受邀參與所服務醫院的人才招聘面試，這是一所經濟欠發達地區的縣級醫院，整個面試過程結束后，我心中五味雜陳，一是原來就知道縣級醫院人才是短板，但沒想到如此之短；二是為這家醫院人力資源管理感到著急，事實上，很多縣級醫院的人事科部門職責還停留在過去的職工招聘、檔案管理、工資分配、員工晉升晉職管理、員工培訓教育等表面層次。當然，人員不足和專業知識的欠缺也是造成現狀的客觀原因，但無論如何，相當比例的二級醫院在人力資源組織架構上遠未深入到為醫院戰略規劃和決策落地提供依據和保障的層面。

　　未來，醫院人力資源體系建設將是影響醫院高質量發展的關鍵因素，無論是對管理人才、專業技術人才的“選、用、預、留”還是崗位勝任能力模型的建立與評價體系的完善，都是醫院管理者要面對的大課題。

　　其中，解決醫院管理中的“中梗阻”現象又是重中之重。在我們近幾年為一些醫院開展的“醫院中層干部崗位勝任能力提升”咨詢項目中，發現在這方面二級醫院與大醫院的差距也很大，具體表現是運營效率、干部評價、選拔任用、激勵、淘汰等體系基礎薄弱，推行現代醫院管理制度建設任重道遠。

　　劃重點：千軍易得良將難求，人力資源體系建設，特別是干部隊伍建設是醫院管理的重中之重。

　　3.做好醫院精益管理

　　無論是推行國家公立醫院績效考核，還是實施DRG、DIP等支付方式改革，三級醫院都走在了前面，國家正在運用“國考”為杠桿，以DRG、DIP等支付方式為策略，撬動并推進醫院向精益管理做變革。

　　很多二級醫院對精細化管理還停留在口號階段的時候，一些優秀的三級醫院早已在醫院實施精益六西格瑪，在他們的醫院內部甚至已經有了六西格瑪黑帶。我們在深入醫院做“標桿科室運營管理提升”項目時，推行精益數據、病種、質量管理時也能體會到二、三級醫院干部員工間對這方面認識上和能力上的差距。

　　劃重點：粗放發展的“機會性紅利期”已經過去。二級醫院必須學會向精益管理要效益。

　　4.做好患者體驗與員工滿意度雙提升

　　沒有醫院管理者會懷疑改善患者就醫體驗的重要性，國家對公立醫院推行績效考核，無論是二級醫院還是三級醫院都有患者滿意度與員工滿意度這兩項指標。

　　很多醫院管理者在提高患者滿意度上傾注了寶貴的時間和心血，結果差強人意，一個重要的原因就是他們沒有在員工滿意度提高上做出更有效的改進。因為我們普遍認同：“沒有滿意的員工，就沒有滿意的患者”。

　　我們在做醫院管理咨詢項目時，一般都會對醫院員工分類做“醫院員工敬業度”測評，數據顯示，三級醫院的“員工敬業度”要比二級醫院高一些。而且在醫院文化、團隊氛圍、員工關系管理上三級醫院做的工作更多，成效更顯著。

　　隨著90后、“千禧一代”成為醫院員工的多數（護理等一些崗位90后已占大多數），醫院中高層管理者是否掌握激勵這些年輕人的管理技巧，在保健因素基本滿足的前提下，非物質激勵的重要性就凸顯出來，特別是科室主任和護士長，應該學會從權力性領導力到非權力性領導力的根本轉變，學會傾聽、授權、欣賞、鼓舞…

　　在做醫院項目時我們也會針對如何管理這些“新生代員工”做專業輔導，在醫院觸點服務管理改善上讓廣大干部員工自動自發的投入進來，患者就醫體驗改善和滿意度提高將指日可待。

　　劃重點：關注員工滿意度，關注越來越多的新生代員工管理，提高醫院軟實力，記住：“看不見的，決定了看得見的”。