現在有了“預付+病種”作為管理工具，醫院管理部門可以進行更細化的管理，其模式也從結果管理轉變為過程管理，更加“復雜”了。

　　區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）已于2021年全面推行，這是一種基于“預付+病種”的全新醫保基金支付方式，必將對醫改產生重大影響，因為這種支付方式不僅對醫保基金使用效率有深遠影響，更重要的是將會導致醫保支付方和醫療服務提供方管理模式發生根本改變。

　　一、政策實施的目的

　　醫療保險政策支付制度改革的目的，就是規范醫療服務行為，控制不合理費用的增長，促進分級診療，合理配置醫療資源和使用醫保基金，減輕參保人的疾病的自負部分經濟負擔。

　　醫保支付方通過一些指標對支付效率和行為規范性進行評價。從一些試點城市的醫療機構結算數據的比較研究中，分析參保人住院次均醫療總費用，可評估政策的實施是否控制了醫療費用的增長，分析平均住院天數、偏差病歷數、收治病種情況等可評估床位周轉情況及是否對分級診療產生積極影響，分析參保人自付部分費用的變化來評估是否一定程度上緩解了一些經濟負擔。

　　二、醫保支付方管理更“簡單”了

　　“預付+病種”的醫保支付方式使醫保支付方的管理相對簡單了，管理方式從過程管理變為了結果管理。

　　一是因為診療行為的定價權變了。醫保支付方式按照對醫療服務供給方的行為控制為標準，可以分為預付制和后付制。后付制的典型代表是按項目付費，而預付制就是DRG以及總控下的按病種分值付費。

　　在后付制年代，診療的定價權在醫生，一個患者診療過程的收費標準是根據醫生的“一支筆”計算的，醫保支付的科學性、對治療行為的合理性判斷上明顯不足。

　　醫保總額控制下的DRG和按病種分值付費方法則標志著預付制時代來臨。“預付+病種”包含了兩層含義：

　　一方面，是定價權從醫生轉移到了醫保支付方。某個病種的支付標準以前是按照項目疊加起來的，預付制度下，某個病種的支付標準則是均次費用，對醫生診療過程不給予過多干預，將過程控制轉為了結果控制。

　　另一方面則是支付對象變化了。以前是單個患者的每個項目，現在是相同病種的一類患者。按項目支付，要針對每一個患者的每個項目，這種支付方式的科學性評價難度可想而知。以病種為支付單元，支付的對象明顯減少了，因為病種其實是把患者匯總并聚類。相對于大型醫院10萬個出院病人，1萬個病種的管理還是要相對簡單的多。盡管病種分組始終存在爭議，也將是科學性和合理性的焦點。雖然相同的疾病往往需要獲得不同的治療導致病種的分類和測算上難度非常大，這也是爭議的焦點，但是以病種為支付對象卻為支付的科學性和合理性奠定了一個非常好的基礎。

　　從以上兩個原因看，盡管相比后付制，“預付+病種”也有缺陷，但根據醫保政策最終目的，醫保支付的管理模式從過程管理轉為結果管理，管理成本其實是降低了，費用控制也就相對合理了，更容易接近政策所倡導的方向。

　　三、醫院管理更“復雜”了

　　“預付+病種”的醫保支付方式使醫院的管理更復雜了，管理方式從結果管理變為了過程管理。

　　首先是醫院管理部門的管理對象發生變化了。在按項目付費時代，醫院內部管理部門缺乏醫保支付科學性和合理性的評價工具，所以只能給臨床科室下總額控制指標，對治療的合理性并沒有很好的管理辦法。而DRG和DIP則為醫院管理提供了對病種費用合理性的標準。

　　問題也隨之而來，在粗放式管理向精細化管理過渡的過程中，要求管理人員具備更多的管理知識和更高的管理能力。我們了解到，很多醫院的做法是，簡單的將國家的考核指標，全部照搬到科室，醫保扣醫院考核分，少支付，醫院也就按比例少支付，也少考核。比如，國家根據住院次均醫療總費用、平均住院天數進行考核和支付，醫院管理部門也把兩個指標照搬到對科室的考核指標中，醫生通常會通過收治簡單病種來稀釋住院均次，降低平均住院日。在預付+病種的管理模式下，則需要基于病種進行管理，要將均次費用和平均住院日等指標分解到每個支付病種，管理的精細度和難度更高了。

　　其次是對管理的內容和性質需要更加清楚。管理部門不僅需要知道均次費用與支付標準比較的結果，更需要了解超在哪里，超過的原因是什么。在項目為支付單元的時代，醫院管理部門是不需要了解這些的。比如費用超支，要分清費用是超在什么地方，藥品，耗材費用超支，與檢驗檢查費超支，其性質不完全一樣。因為藥品費、耗材費和診療費，檢驗檢查費不同，藥品耗材是以進價銷售，沒有“利潤”空間的，而診療費和檢驗檢查費，基本都是“利潤”空間。所以，藥品耗材是外部的成本，若超過標準，是難以彌補成本的，而診療費則是內部的成本，則是虛擬的虧空。藥品和耗材要嚴格控制，診療費、檢驗檢查費超支，只是壓縮了利潤空間而已。

　　因此，醫院要根據費用類別的超支情況進行考核。當然，如果費用低于標準，也要看低在哪個方面？再進行相應管理。在按項目付費制度下，醫院管理部門對科室是簡單粗暴的，是絕對的結果管理，現在有了“預付+病種”作為管理工具，醫院管理部門可以進行更細化的管理，其模式也從結果管理轉變為過程管理，更加“復雜”了。