公立醫院改革目前已進入深水區，DRGs付費的逐步推廣和應用，讓醫院只有將醫療成本控制在醫保預付額度以下才會獲得利潤。這一轉變讓“成本控制”成為公立醫院發展不得不面對的必修課。本文從DRGs付費和成本核算的角度，談談在DRGs模式下，公立醫院如何控制成本，持續發展。

　　一、DRGs預付制與醫院成本核算

　　（一）DRGs病種成本法

　　DRGs病種成本核算數據是醫院與保險機構議價的主要砝碼。DRGs按照“臨床過程相似、資源消耗相近”原則，將診斷相同且治療手段類似的多發疾病分為一類，在同類病種下按患者的性別、年齡、體重、手術選擇、合并癥或并發癥、出院狀況等多種因素劃分為不同的病例組合。

　　（二）DRGs下病種成本核算

　　成本核算是成本管理的基礎，我國新《醫院財務制度》中病種成本核算是指以病種為核算對象，按一定方法歸集某一病種耗費的醫療服務成本、藥物成本和耗材成本等的過程。在DRGs病種成本核算的基數上，結合臨床路徑對基數進行修正并得到最優解，經實踐檢驗后對每個病種成本設定標準值。

　　1. DRGs預付制能合理把控疾病診治成本。

　　DRGs控費的本質就是要做到醫保、醫院、醫生和患者的多方共贏，DRGs價格即為支付醫療預期費用的標準，是醫院提供醫療服務可獲得的醫保補助上限，把醫療成本費用控制在DRGs支付標準內是未來醫院管理的核心內容。

　　DRGs對診治過程和效果以及醫療費用進行控制，從經濟上激勵醫院合理利用醫療資源，尋求最優的臨床路徑，規范醫生的診療行為，提升醫務人員的自律性，主動避免大處方以及一些不必要的檢查，醫生處方的唯一標準就是臨床價值。

　　2 .DRGs能應用于成本效益分析。

　　DRGs可用于醫院橫向和縱向的比較，在質量、效率及資源消耗上反映治療方案的差異，從而創造新的衛生服務評價方法。

　　依據科室收治患者的住院時間和醫療資源消耗，評判科室的運營管控能力。如某省級公立醫院迫于醫院成本控制要求，通過醫管模式創新和醫療流程再造等一系列措施，使患者平均住院天數從三年前的12天降至現在的8.7天。

　　DRGs下的病種成本核算是一條為醫院節約床位占用和控制成本的可靠途徑，也部分解決了患者入院等待時間過長等影響醫院評價的問題。

　　二、成本管理是DRGs作用于醫院管理的重要抓手

　　DRGs好比一個杠桿，付費是一個支點，杠桿撬動支點可以改進醫院的收費機制。理論上而言，DRGs的預付制和打包收費的特點，遏制了過度醫療的生存空間。

　　（一）制定成本管理路徑

　　DRGs支付方式下，大處方、過度檢查、過量使用耗材會增加經營成本，直接導致醫院利潤和醫生收入減少，只有在醫療服務方面節能增效才能降低經營成本。

　　制定成本管理路徑可以幫助醫院科室進行具體病種的成本信息數據采集，為醫院主管部門制定成本核算及分配辦法提供依據，成本管理路徑如下圖所示。

　　（二）實施DRGs全環節成本管理

　　公立醫院從“成長時代”邁入“成本時代”，醫院需要將成本觀念植入每一位管理者和醫生的頭腦中，加強成本管控教育，將成本管控作為醫院文化建設的一部分。財務部門重新調整財務結構，增強財務能力，實現基于DRGs全過程的成本管理。

　　1.成立服務于DRGs的成本管理機構。

　　由于病種核算的重要性和專業性，醫院必須健全DRGs成本核算管理制度，配備專人負責成本核算工作。

　　財務條件良好的醫院應建立獨立權威的服務于DRGs的成本管理中心，其隸屬于醫院財務管理范疇，但地位應略高于原有的財務部門，實行成本項目發生額實時監測制度，監測結果應及時反饋給本院DRGs病種小組和各科室。

　　2.優化DRGs成本管控體系。

　　成本管控體系對醫療活動的成本進行全程有效控制，從成本范圍、成本控制、成本分析、成本考核等各個環節進行全方位的管理。

　　（1）重新制定成本核算范圍。

　　成本核算的目的是實現公立醫院綜合效益的最優，依據DRGs分組原則，按照藥品、耗材、人力費用、資產折舊、其他費用等，確定成本核算的范圍，實時獲取醫院病種成本數據。

　　（2）進一步加強成本控制。

　　成本控制是控制醫療資源消耗的手段，幫助醫院及時了解成本現狀，為成本調整提供數據基礎，爭取在與醫保局醫保付費談判中的話語權。

　　根據成本發生重點部位調節成本控制指標，如病種費用預算達成率、材料消耗降低率等，促進成本的持續降低，醫院可以從床日成本、手術成本、耗材成本等方面進行成本控制。

　　（3）定期施行成本分析。

　　以病種為核心視角，以大數據為基礎，將各DRGs分組作為成本分析的第一目標，以小組為單位進行成本分析；

　　醫院成本管理部門定期舉行全院DRGs成本分析會議，重點分析標準成本與實際費用存在偏差的原因，以及成本各要素變化對醫院運營效果的影響。

　　（4）落實成本考核。

　　醫院將成本計劃和目標進行分解，挖掘醫療支出、藥品支出、費用管理各環節的節約潛力。

　　醫院的成本管理中心應制定內部成本考核指標并明確下達到責任單位，定期考核與臨時考核相結合，全面考核和重點考核互為補充，指導科室關注成本管理目標和盈虧平衡點。

　　建立成本考核獎懲制度，將考核結果與員工績效掛鉤，激發醫療人員進行成本控制的積極性，實現業財融合。

　　（三）DRGs成本控制效果分析

　　DRGs付費方式下公立醫院的醫療費用不能作為收入，而應理解為發生的費用。DRGs以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRGs組內的病種價格相同。

　　理想的定價方法是：首先以前期費用數據為基礎，在確定總醫療費用時考慮疾病醫療資源消耗、醫院運營績效、社會物價水平變動、醫療保險繳費等因素，然后根據各DRGs組的費用權重分配醫療資源。

　　以某省三甲醫院2016年男性闌尾炎DRGs分組為例，比較DRGs成本管理執行前后實際醫療費用發生額的差異，如下表所示。

　　依據表中結果，實行DRGs成本控制后，該醫院男性闌尾炎醫療成本均低于之前病患承擔的醫療費用，說明醫院可以利用DRGs實現對診療成本的控制，提升醫療資源利用率。

　　控費不是一成不變的，要依據醫院的實際情況視醫療服務的變化及醫療政策的階段重點任務實時改進。

　　可以對提供更多補償服務的醫院提高付費金額，這樣既能體現對醫院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵那些提供了更多無補償服務的醫院。為了鼓勵公立醫院實施成本核算，還可以制定醫院支付鼓勵方案，實施基于保質低價的激勵措施。

　　依據臨床研究，可以制定對DRGs打包支付下盈余給予獎勵的辦法，拿出預付費的0.3%~0.5%用于從表現較差的醫院轉移到表現較好的醫院的再分配，為了降低病人非正常原因的再入院率，理應給予再入院率偏低的醫院更多的補償。

　　但是，有些醫院為了達到DRGs控制成本的要求而不敢擴大規模，失去了發展壯大的機會，因此應考慮兼顧歷史成本和效益，對沖成本系數里的浪費部分，獲得成本效率指數。

　　三、總結

　　道恒認為，中國式DRGs對醫院、醫生的正向激勵是提供有利于病人健康的醫療行為，通過精湛的醫技獲得較高的收入。

　　DRGs的實施不是一朝一夕能完成的，而是一個持續改進和完善的過程，未來要從更高的格局認識DRGs改革的意義。現階段需做好成本核算的基礎工作，為普適性的DRGs標準病種成本核算建設打好基礎。