摘要：本文通過對現有遠程醫療的工作模式存在的問題進行分析后，針對存在的問題，結合我們的實踐經驗，提出了基于集成平臺的遠程醫療模式；并對基于集成平臺的遠程醫療模式進行了深入的分析，給出了具體的解決思路，同時給出集成平臺的建設方案，集成平臺對遠程醫療工作的支撐方式。

　　1、前言

　　遠程醫療是網絡科技與醫療技術結合的產物，它通常包括：遠程診斷、專家會診、遠程教育、信息服務和遠程交流等幾個主要部分，它以計算機和網絡通信為基礎，實現對醫學資料、醫學信息和遠程視頻、音頻信息的傳輸、存儲、查詢、比較、顯示及共享。

　　集成平臺是通過一系列的核心組件和數據交換標準，核心組件包括EMPI，XDS、消息引擎、CDA builder等，數據交換標準包括IHE、CDA、HL7等，采用SOA的架構，將這些基礎組件和標準進行集成后，實現醫療系統的“互聯互通互認”。集成平臺包括兩個層面的集成，一是區域級的集成，另一個是院內級的集成。

　　2、現狀分析

　　2.1患者病歷資料不全、缺失或質量不高

　　患者需要會診時，一般是申請方將患者在本院的相關病歷資料從本院的各個業務系統中提取、整理后，通過遠程會診系統將患者的病歷資料（影像、病歷、檢查/檢驗報告等）以附件的形式上傳后供會診專家查看，這種方式受限于申請方醫院的醫生醫療水平、設備條件、操作水平等，很難將患者的相關病歷準確、及時、全面地提供給會診專家。另外，在整理和傳輸過程中，也可能會造成病人病歷資料的缺損和失真。遠程會診與普通會診相比，雙方醫院需要花費較多的精力、時間進行前期的準備和協調，卻經常由于在傳輸過程中資料缺損使會診方專家無法對疾病做出及時和準確的診斷、治療方案等。

　　2.2會診各方參與的方式不夠順暢

　　目前絕大部分醫院的內部業務系統數量龐大，除了常見的HIS/LIS/PACS/RIS等系統以外，還有其它更多的專業業務系統，這就導致了醫院內部每一個業務人員每天都需要面對一個以上的業務系統，為了完成某些工作經常需要登錄不同的業務系統、在各個系統之間切換，更為嚴重的是這些系統之間的數據無法共享，形成了醫院內部的信息孤島、系統建設中的“煙囪”現象。有了遠程醫療系統后，又增加了臨床醫生的學習量、操作量和工作復雜度，需要記憶和熟悉的系統又多了一個，直接影響了遠程會診工作有效、順暢、高質量地開展。

　　由于遠程會診是需要多方參與的，所以如何將信息及時、準確地傳達到會診的參與者直接決定了遠程會診工作效率。醫生一天的工作相對較繁忙，其不可能天天守著電腦面前查看是否有需要會診的患者；目前大部是由遠程醫療管理中心電話協調相關的人員，這樣就加重了遠程醫療管理中心人員的工作量。

　　2.3病人無法全程參與

　　病人作為遠程會診過程中的一個核心角色，在目前遠程會診模式下往往是一個被忽視的角色，往往是被動地參與到遠程會診的過程中。醫生只是在病人病情其無法處理的時候征得病人同意后發起一次遠程會診，而未關心病人隱私，如病人的資料是否授權給醫生處理、病人的隱私在會診過程中是否被涉露（遠程會診過程中還有可能有學員參與進行學習）等，更沒有考慮讓病人主動地參與到遠程會診的過程中來，如讓病人了解會診醫生的信息、遠程會診目前進展情況等。

　　2.4專家經驗無法沉淀和傳承

　　作為一種多方協作和討論的會診模式，經常會碰撞出思想的火花，如針對某種特殊病例形成較好的診斷、治療方案。目前絕大部分的系統、醫院和醫生都還未考慮這些知識和經驗如何保存下來并傳承，讓更多的碰到同樣病例的醫生能快速、及時地了解到這些知識和經；同樣，基層、邊遠地區的醫生和低年資的醫生也迫切需要具有臨床指導意義的知識和經驗。

　　3、基于集成平臺的遠程醫療模式解決思路

　　3.1建立區域級和院內級的集成平臺

　　區域級的集成主要是解決區域內醫院之間數據共享和交換的問題，院內級的集成主要是解決醫院內數據、功能及流程的集成。

　　在醫院內部，通過EMPI（企業個人主索引）組件，形成患者在全院級的身份標識，院內其它所有系統的患者基本信息全部由EMPI提供，包括患者信息注冊、查詢。通過CDA Builder組件，遵循CDA（臨床文檔結構）規范，將臨床中產生的各種臨床文檔（檢查/檢驗報告、病歷資料等）生成為符合CDA規范的臨床文檔，并將文檔通過XDS（跨機構文檔共享）組件進行注冊和管理，形成醫院內部的CDR（臨床文檔存儲庫），向文檔的使用者提供統一的臨床醫療文檔服務。通過消息引擎組件，遵循HL7（Health Level 7）消息規范，通過將醫院內各“煙囪”系統進行功能重組，使各業務系統共同協作服務于臨床醫療。

　　通過以上的集成后，在醫院內部醫生可以在一個集成界面中完成其所有的醫療業務活動，包括遠程會診申請、會診確認、提交會診報告、查看會診報告等。同時，在會診申請時，可以通過EMPI和XDS等組件，將患者在醫院內部的所有病歷資料有選擇性地由一個出口及時、準確地提供給會診參與者查看。

　　IHE(Integrated Healthcare Enterprise，集成醫療保健企業)定義了共享應用的注冊、數據倉庫、數據提供者、數據使用者等“角色（Actor）”以及各個角色之間的互操作協議（Profile）。在區域級，遵照IHE技術框架，將各醫院的CDR（臨床文檔存儲庫）進行集成，另外再將患在其它類型醫療機構（婦幼、保健、預防、疾控等）所產生的數據進行集成后形成患者的EHR（電子健康檔案）。

　　3.2以遠程教育為載體建立臨床教學案例庫

　　遠程會診過程中的病例一般是疑難雜癥或有典型意義的臨床案例，這些病例會診以后專家給出的會診意見也具有很大的參考價值，對于同類型的其它病例有指導意義。將這些病例由專業的編輯人員，通過去隱私、再組織和編輯后，歸入到遠程教育平臺的臨床教學案例庫中，并提供多種索引方式（按專科、專家、病種、治療手段等）。

　　經過日積月累以后，將形成龐大的臨床案例庫，對于邊遠地區、低年資醫生將是一個龐大的學習資料庫。另外，除了將遠程會診所產生的病例歸入到臨床教學案例庫以外，還可以考慮將雙向轉診、臨床中所產生的有價值的病例歸入到案例庫中。

　　3.3建立患者健康檔案完善會診資料

　　健康檔案是記錄每個人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過的與健康相關的一切行為與事件的檔案。具體的內容主要包括每個人的生活習慣、以往病史、診治情況、家族病史、現病史、體檢結果及疾病的發生、發展、治療和轉歸的過程等。

　　健康檔案的數據來源于很多渠道，建立集成平臺后，可以很方便地將患者分布在各個醫院、各個系統的相關信息統一歸入到患者的健康檔案中。當患者建立起完整的健康檔案后，在遠程會診時，會診各方除了了解申請方所提交的信息外，還可以通過患者的健康檔案對其有更加全面的了解；同時，會診所產生的信息也會歸入到患者的健康檔案中，反過來充實患者的健康檔案。從而在一定程度中解決了信息傳遞的失真、會診時患者信息不全等問題。

　　3.4提供多種溝通和互動的方式

　　溝通和互動在整個遠程會診的活動中起了很重要的作用，遠程會診中各角色工作的協調、信息地傳達、意見的反饋等都需要很及時到處理，通過遠程會診系統與短信網關、郵件服務器、聊天室等的無縫集成，能夠將遠程會診過程中各角色工作處理的結果實時地反饋給需要了解此信息的人員和角色。如會診中心審核后，申請方和會診方可以實時地收到信息提示并馬上進行處理；病人可以實時地了解其會診活動的進展情況等。通過提供實時語音、視頻系統，在多方異地協作會診時，可以達到無障礙地溝通與互動。

　　3.5基于集成平臺建立功能完善的遠程醫療系統

　　通過集成平臺在醫院和區域級所完成的集成工作，為遠程醫療系統的建設打下了堅實的信息和數據基礎，所以在此基礎上可分為以下幾個方面來建立功能完善的遠程醫療系統：

　　（1）為實現優質醫療資源共享提供管理功能，建立專家資源庫，對會診的專家進行統一的管理和調配，使專家資源合理、高效地服務于患者；與同樣建立在集成平臺上的雙向轉診系統進行集成，在會診患者需要轉檢或轉院時，能實時地了解床位、設備等資源情況，達到資源的大化、優化利用；

　　（2）為遠程會診提供全過程管理，提供會診申請、審核、會診醫生確認、會診報告、會診評價等功能，讓遠程會診暢通地在各角色之間進行協作，為管理者提供會診效率、資源利用情況分析等，輔助其決策，改善遠程醫療服務；

　　（3）可插拔、易擴展的接口服務，將遠程會診的功能模塊通過集成平臺與各角色常用的系統進行集成后，通過其集成門戶讓會診參與者能方便、及時、無障礙地完成其工作。

　　通過這幾個方面功能的完善，結合集成平臺所提供的豐富的患者病歷資料信息，保證了遠程醫療會診能高質量、快速、有效地服務于患者。

　　4、總結

　　基于集成平臺的遠程醫療提供了居民健康檔案、醫院CDR數據中心、電子病歷、遠程會診、遠程教育、遠程診斷、遠程咨詢等多種服務模式和服務內容，實現醫務人員點對點、醫患面對面的遠程醫學服務。

　　通過這些服務提升了社會化醫療服務的目標，將優質醫療資源通過網絡便捷、順暢地投放地基層，一方面基層患者足不出縣享受省級專家“面對面”的醫療服務，一方面基層醫院“點對點”與省級大醫院掛鉤，方便、快捷地得到高水平的業務指導、醫學教育和培訓、分享先進醫療技術、對重病和慢病患者實行分級診療，從而提升了醫療服務質量和效率，降低了醫療總體成本，在一定程度上緩解“看病難、看病貴”,達到了“資源互補、優勢互補、協作發展、實現雙贏”的遠程醫療協作的初衷。