上世紀80年代以來，醫學高新技術迅速發展和普遍運用，推動了醫療衛生事業的迅速發展，增進了人民的健康。但是醫學科學的發展，也給社會帶來了新的挑戰：隨著人們醫療衛生觀念的更新，醫療衛生需求的不斷增加和醫療衛生服務的管理不善，醫療衛生費用呈急劇上升態勢。世界各國政府和人民對面臨的挑戰，采取積極的改革措施，影響著醫療衛生事業的發展。目前，我國政府相關部門已初步確定了深化醫藥衛生體制改革的基本思路和總體框架。我國應實行醫藥收支分開管理，逐步取消以藥補醫機制，降低藥品價格，并采取增加財政補助、適當提高醫療服務價格等措施，完善公立醫院補償機制。理念是行動的先導。

作為一名現代醫院的管理者，只有樹立先進的管理理念，積極探索醫院建設發展的新思路、新方法，才能適應時代的挑戰與需要，履行好管理者的職責和義務，為人民群眾提供安全、有效、公平、和諧的醫療衛生服務，增進人民健康，促進經濟社會發展。

1 醫療服務的公平性理念

隨著經濟的發展，醫療衛生服務出現了很多不平衡的現象。經濟發達的國家和地區醫療技術裝備比較先進，醫療衛生服務水平有了較大提高，而一些發展中國家或經濟欠發達國家相對比較落后，甚至得不到基本的醫療衛生服務。即使在同一個國家內部，由于經濟發展的不均衡性，不同地區的醫療服務布局也不平衡。

WHO2000年衛生報告中也評估了中國衛生服務的績效，指出我國衛生服務發展很快，健康水平有很大提高，但在公平性方面也存在一定問題。在健康水平的分布方面，特別是城市和農村、沿海和內地存在很大差距。政府在衛生資金籌集和衛生資源的分配上有很大的不平衡，經濟上比較貧困落后的地區得不到應有的醫療服務。衛生發展與人民健康需求不適應的問題尤為突出。目前，我國政府十分重視衛生服務的公平性問題，從去年起政府財政向農村撥款5億，各省市地方財政也配套5 億，運用財政轉移支付來幫助貧困地區及農村，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的衛生服務體系。

WHO認為衛生資金籌集的公平性應體現在：家庭收入越多，貢獻的醫療衛生資金應越多，而享受醫療衛生服務，則應該是公平的。目前大部分歐洲國家，政府依靠稅收籌集資金，并實施全民或社會醫療保險，相對比較公平。

2 ZF對社會公共產品的責任理念

在醫療衛生領域，主要的公共產品有社會預防保健服務，如建立預警和急救醫療系統、傳染病控制、疫苗接種、環境保護、食品安全、衛生監督等等。在這一領域，ZF的兩項重要責任是社會預防保健和保護弱勢人群。近幾年來，我國各級ZF增大了對公共衛生和疾病預防保健的經費投入和機構、基礎設施建設，顯著提高了對突發公共衛生事件的應急能力。而第二個責任，保護弱勢人群，現在亟待改進。弱勢人群通常指老年人、婦女兒童、殘疾人、貧困人群。怎樣能夠使他們得到基本的醫療保障是ZF的責任。ZF應該從稅收當中通過財政轉移支付承擔責任。鑒于目前我國的實際發展狀況，對弱勢人群的保障水平不能一下子定得過高，而且全國也不可能是統一的標準。我國實行ZY和地方二級財政，ZYZF和地方ZF都要高度重視，隨著經濟發展，逐步提高衛生資源的投入。

3 以人為本、以病人為中心的醫療保健服務理念

2006年，衛生部和國家中醫藥管理局在全國開展了“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的“醫院管理年”活動，這也是堅持“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題的重大舉措。“以病人為中心”具體內容包含：尊重病人、處處為病人著想、重視病人安全、提高服務質量、改善就醫環境、尊重病人權益、控制醫療成本。衛生部考察團在日本考察訪問期間，見到他們在病房外面都貼上了以病人為中心的工作準則，尊重病人、重視病人安全，處處為病人著想。這種為病人服務的醫院文化氛圍改善了醫患關系，提高了醫院服務質量和效率，值得我們借鑒和學習。對于醫院自身來說，以人為本是指重視人力資源的開發和創新、營造人才成長與發展的氛圍、尊重知識、愛護人才、激勵人才、培養重視與員工溝通的醫院文化、提供員工參與管理的機會、建設學習型組織團體、樹立共同價值觀和行為導向。認真落實這一理念，對進一步推進醫院管理的科學化、規范化和標準化發展，提升醫院管理水平，有效地改善醫療服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，控制醫療費用起到重要而深遠的作用。

4 醫院風險管理的理念

風險管理是一門發展很快的新興學科，受到了世界各國政府及經濟、服務界的重視。高風險的行業決定了醫院面臨更大的責任與風險，如何建立與之相匹配的醫療管理機制，有效規避這些責任與風險，已成為醫療衛生界亟待探討和解決的問題。醫院風險可劃分為：醫療風險、醫療糾紛和醫療危機三種。具體來說，醫療風險是指醫患雙方在醫療過程中產生的風險；醫療糾紛是指醫患雙方所發生的任何爭議；醫院危機是指因非常因素所發生的對組織生存與發展具有威脅的情景或事件。

醫院風險管理是醫院通過對現有和潛在醫院風險的識別、評價和處理，采取措施進行防范以減少醫療風險帶來的損害。

具體而言，醫療風險防范措施包括：

①正確對待醫療風險和利益關系；

②注重提高醫務人員的綜合素質；

③建立建全各項規章制度和醫療常規；

④正確處理規避風險和治病救人的關系；

⑤對病人進行風險教育；

⑥發揮風險管理組織的作用。

醫患糾紛防范的措施包括：

①醫生要適當把握醫患關系的類型；

②明確雙方具有的權利和義務；

③加強醫患溝通；

④改善服務態度，提高醫德修養；

⑤處理好投訴，做好醫療服務補救工作。

醫院危機防范的措施包括：

①樹立危機意識；

②醫院危機的監測與預警；

③制定醫院危機管理預案。

5 重視提高醫療服務效率的理念

當今社會的衛生資源是有限的，因此必須合理地利用衛生資源滿足日益增長的衛生需求，以最小的投入產出最大的經濟效益，這就要求重視醫療服務的效率問題。

5.1 循證醫學和循證管理決策　在臨床醫療服務與管理決策中，要求遵循科學的依據，而不是光憑個人經驗。在醫療保健服務各項政策的制定中，如：醫療技術方案、醫療價格制定、醫療保險金的確定、醫療保險報銷范圍、基本醫療服務及基本藥品目錄的制定等都應遵循充分的科學依據。循證醫學和衛生技術評估就是對各項衛生醫療技術的方案、設備、藥品和管理、支持系統等進行安全性、有效性、經濟性、倫理及社會影響的評估，為政策制定者提供如何做出適宜技術選擇的決策依據。目前，在全球各個國家正在逐步推廣和應用衛生技術評估進行科學決策，我國各級衛生部門及廣大醫務人員也逐步意識到循征醫學及循征決策的重要性。

5.2 醫院績效評價　伴隨著醫院改革的浪潮，醫院績效評價必將在醫院管理和經營中占據重要的地位，在提高服務效率、改善服務質量、降低服務成本和提高病人滿意度等方面發揮重要的作用。同時，績效評價的過程也是促進醫院健康發展的激勵機制，進而改變醫院的組織行為，使醫院在競爭中立于不敗之地。

WHO2003報告中指出，醫院績效范疇應包含以下七個方面： ①臨床效果：技術質量、循證醫學、健康獲得、個體和人群的健康結局； ②以病人為中心：以服務對象為導向：包括即時關注，提供社會支持，選擇提供者，良好的基本生活設施配備。以求醫經歷中病人滿意度為導向：尊重病人，保護病人隱私，關注病人自主權，加強與病人交流； ③工作效率（投入與產出）：資源、財務、技術、人員結構； ④安全性：病人安全和醫院員工的安全，結構，過程； ⑤員工：健康、福利、滿意度、發展（如人員更新、空缺、缺勤） ； ⑥反應性（滿意度）：以社區為導向，可及性、持續性、健康促進、公平，對人群需要變化的調整適應能力。⑦醫院文化及其他。

目前，國內、外許多醫療機構就這一領域開展了很多有益的嘗試，但尚沒有一套比較通用、權威的醫院績效評估系統，這有待進行更深入的探索和研究。

6 醫療服務與醫院管理模式的變革理念

在福利制國家，醫療保健作為福利政策的一個重要內容受到政府的充分重視，所有醫療保健服務都由政府負責財政支出，制定計劃和加以實施。福利制國家的醫療服務理念： ①健康是人民的基本權利（古典普遍主義） ； ②政府必須提供全部醫療服務； ③政府負有醫療服務的財政責任； ④醫務人員享有準公務員待遇；⑤全民享受免費醫療。

福利制國家醫院管理模式改革特點：在公立衛生服務系統中注入私有化資金，引進企業管理的概念，醫院控制和管理權部分私有化。例如，在英國、日本公立醫院私有化有三種模式： ①PFI（ Private Financial Ini－tial） 模式：啟動私人資金投入服務模式→私人和公家的資金聯合體[醫院建筑/后勤服務]。②PPP（ PrivatePublic Partnership）模式：通過簽約，公立和私立聯合經營醫院，細分為院中院和院外院兩種形式，政府建立完善法律、法規和監管系統，嚴格限止私有化比例從1%→ 5～6% → 15%。允許醫生在業余時間→私人醫務活動③PCT （ Primary Care Trusts）模式：初級醫療保健機構引入企業經營管理模式。開拓服務范圍，滿足市場需求。經營的利潤→再投入醫療服務成本（非營利） 。

上述私有化模式擴大了衛生資源，有效規避了政府投資建造醫院的風險，改善了民眾的就醫環境，提高了醫院的運行效率；但同時也帶來一些明顯的缺點：醫療服務費用升高、不公平現象出現、服務質量問題。在奉行自由市場經濟的國家，其醫療服務理念： ①衛生資源是有限的，政府不可能提供全部醫療服務； ②通過市場競爭可提高醫療服務的效率； ③政府只負擔部分公共衛生和弱勢人群醫療服務費用； ④醫生是自由職業者； ⑤醫療費用由病人自付或醫療保險和病人共同支付。

自由市場經濟國家醫院管理改革的趨勢是加強政府干預和計劃（更多采用計劃模式管理） 。比如，美國政府出臺大型設備購置許可證或需求證明書（CON）方式，醫療服務系統經費補償的控制政策： PPS （預付款制度） 、DRGs（按病種付費） 、RBRVS（折扣費率表） 。經濟轉軌時期國家普遍存在著法制觀念和手段薄弱、財政分級管理、不同地區經濟發展的差距較大、國家、政府功能失靈及市場功能失靈同時存在等特點，這些國家的醫療服務理念： ①政府必須提供公共衛生和基本醫療服務； ②私有化和市場經濟理念引入醫療服務體系，公立和私立部門共同提供服務，優化醫療服務體系。由于這些國家的衛生服務體系建設處在一個初級階段，衛生機構管理體制改革和衛生費用補償方式的改革勢在必行。

我國是經濟轉軌時期的國家之一，深化醫藥衛生體制改革，是我國改革開放的重要組成部分。“穩步實施醫藥衛生體制改革”是新一年衛生部部長陳竺在2008年全國衛生工作會議上提出的各級政府工作的一件大事。深入貫徹落實黨的十七大精神，努力開創中國特色衛生事業發展的新局面，也是擺在我們醫院院長、行政領導和廣大醫務工作者面前責無旁貸的重任。讓我們站在新的歷史起點上以現代醫院管理新理念同心合力改進工作，推進衛生事業發展，為逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標而奮斗。

作者：復旦大學公共衛生學院 陳潔