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隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃（2021-2024）》的全面落地，我國醫保支付模式已從“按項目付費”轉向“按價值付費”。這一改革倒逼醫療機構從粗放式擴張轉向精細化運營，核心在于通過專科病種全流程成本精準管控實現降本增效。本文從政策與技術雙輪驅動、實施路徑及國內實踐案例三方面，探討如何構建適應DRG/DIP改革的成本管理體系。
DRG/DIP支付的核心是通過病組權重或病種分值反映資源消耗水平。2024版《病種成本核算技術規范》新增“診療行為修正因子”，將臨床路徑規范性、并發癥管理效率等納入權重動態調整規則。例如，若某病種因過度檢查導致費用超標，其權重系數將被下調，倒逼醫院優化診療流程。柳州工人醫院疼痛科通過規范臨床路徑，單病種耗材成本下降23%，CMI值（病例組合指數）提升0.15。
基于作業成本法的成本分攤模型，可將專科病種成本拆分為直接成本（醫師人力、專用耗材）與間接成本（設備折舊、空間能耗）。例如，某三甲醫院骨科通過ABC模型發現，關節置換術的耗材成本占總成本的45%，通過供應鏈集采和耗材使用標準化，成本降低18%。此外，間接成本需采用“多維度參數分攤法”，如設備折舊按使用時長分攤至病種，空間能耗按床位占用率分配。
開發病種盈虧平衡點實時測算模塊，需整合HIS（醫院信息系統）、HRP（醫院資源規劃）與醫保結算數據。例如，某醫院設置紅/黃/藍三級預警：當單病種成本超過DRG支付標準120%時觸發紅色預警，強制啟動臨床路徑復盤；低于90%時觸發藍色預警，提示資源利用不足。通過動態監測CMI值、時間消耗指數與費用消耗指數的聯動關系，可識別高成本低效率病種。
- 臨床路徑標準化：基于國家衛健委發布的臨床路徑模板，結合醫院實際制定專科版路徑。例如，某心血管專科將冠脈介入術的術前檢查從12項精簡至8項，平均住院日縮短1.5天。
- 成本核算穿透式管理：通過“五步算法”（直接成本歸集、間接成本分攤、病種成本核算、盈虧分析、績效反饋）實現業財融合。濱州醫學院附屬醫院采用作業成本法，將病種成本誤差率控制在5%以內。
- 質量評價閉環：引入患者滿意度、并發癥發生率等指標，防止成本控制犧牲醫療質量。
構建包含以下維度的監測工具：
- 費用結構分析：藥品、耗材、檢查、治療費用的占比及合理性。
- 效率指標：時間消耗指數（反映診療效率）、CMI值（反映病例復雜度）。
- 成本效能比：單病種成本收入比（=總成本/醫保支付額），用于評估控費效果。
推行“主診醫師負責制”，將成本控制納入職稱晉升考核：
- 量化指標：單病種次均費用、耗材使用合規率、CMI值提升幅度。
- 激勵機制：對成本結余病種按比例獎勵，對超標病種扣減績效。例如，某醫院將骨科關節置換術的成本結余10%用于獎勵主診團隊，促使耗材成本下降15%。
該科室通過DRG成本共軛機制，將耗材成本與CMI值掛鉤：
- 耗材集采：通過省級聯盟采購將鎮痛泵單價從850元降至620元。
- 臨床路徑優化：將神經阻滯術的操作步驟從7步精簡至5步，手術時間縮短20%。
- 績效激勵：將節約成本的50%用于科室發展基金，2024年CMI值提升0.15，入選國家衛健委優秀案例。
該院創新“綜合指數法”，在不增加財務人員負擔的前提下實現病種成本精準核算：
- 數據整合：將HIS業務數據、物流系統耗材數據與財務成本數據自動對接。
- 成本分攤：采用“多參數權重分配法”（如手術時長、耗材用量）分攤間接成本。
- 成效：2023年腫瘤化療病種次均費用下降12%，患者滿意度提升至92%。
盡管DRG/DIP改革成效初顯，仍面臨三大挑戰：
1. 數據治理難題：病案首頁填寫錯誤率高達15%，需加強編碼員培訓與AI質控工具應用。
2. 成本核算復雜性：中小醫院信息化水平不足，可借鑒“綜合指數法”等輕量化方案。
3. 醫療質量平衡：避免過度控費導致診療不足，需建立質量-成本雙維度評價體系。
未來，隨著醫保支付改革深化，醫院需進一步融合大數據、AI與區塊鏈技術，實現從“事后控費”到“事前預測”的轉型，最終推動醫療體系的高質量發展。
1. 國家醫療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（2021）
2. 2024版《病種成本核算技術規范》
3. 濱州醫學院附屬醫院“五位一體”財務管理模式
4. 柳州市工人醫院DRG優秀實踐案例
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