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國家醫保局三個文件連續下發，《國家醫療保障局辦公室關于印發國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范（以下簡稱《技術規范》）和DIP病種目錄庫（1.0版）（以下簡稱《病種庫》的通知》，《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，全國71個試點城市，自2021年3月起，具備條件的地區備案后可以先行啟動實際付費，2021年年底前，全部試點地區進入實際付費階段。實際付費時間緊任務重，DIP將會對醫院帶來哪些影響？
病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利用該分值實現醫院醫療服務產出的評價與比較，形成支付的基礎。具體計算公式為：
RWi=mi/M
M：是指區域內全部病例平均住院費用。
mi：第 i 類病種組合內病例的平均住院費用，為綜合反映歷年疾病及費用的發展趨勢，以近 3 年的往期數據按照時間加權的形式計算該費用均值，如當前年度為 2019 年，則采用前三年歷史數據，按照 2016 年：2017 年：2018 年=1：2：7 的比例進行測算。
按照區域醫院前三年的病例平均住院費用1：2：7 的比例進行測算，使用“均值”測算病種分值，高于均值的醫院就可能影響到醫保收入的減少，低于均值的醫院就可能醫保收入增加。
針對每一病種組合中藥品及耗材的標化單位，對資源消耗進行結構評價，包括DIP 藥品分值（dRW）和DIP 耗材分值（cRW），依據全樣本數據病例平均藥品費用測算。醫院DIP 藥品占比和DIP 耗材占比數值越高，醫院獲得的DIP醫保收入含金量就低，反之數值越低，醫院獲得的DIP醫保收入含金量就高。
分析：有助于醫院加強病種成本管控，努力降低藥占比和耗材比。
DIP數量的多少，直接影響到醫院的醫保收入， DIP數量越多，與相應的分值對應，醫院就能獲得較多的醫保收入，反之，DIP數量越少，醫院獲得的醫保收入就少。
分析：有利于緩解推諉患者現象發生，也容易推動醫院爭搶患者提升住院率。
醫院住院醫保收入，不僅取決于DIP數量的多少，還取決于DIP結構，每個病種分值不一樣，病種分值高的相對來說醫院醫保收入較高，病種分值低的相對來說醫院醫保收入就少。所以，醫院在一定DIP數量的基礎上，選擇病種分值高的就可以獲得較好的醫保醫保收入。
分析：有助于推動醫院加強學科建設，提高DIP病種集中度。
DIP醫保付費，按照醫療機構三級、二級、一級分級，設定了相應的系數，級別越高系數越高，系數越高醫保支付結算率就高，醫院獲得醫保醫保收入相應越多。
分析：有助于醫院選擇符合功能定位的病種，也容易推動醫院升級沖動，不利于分級診療及同病同質同價。
CCI 指數是為了解決當一個病例有多個嚴重程度較高的并發癥/合并癥時，如何更好地反映醫療成本，對病例進行精準支付的問題所構建的輔助目錄，通過 CCI 指數，可以將病例的并發癥/合并癥嚴重程度分為極嚴重、嚴重、一般和無四個等級，醫院CCI指數越高醫院獲得的醫保醫保收入就占優勢，反之越低醫院醫保醫保收入就不利。
分析：有利于提高醫院接診大病積極性，也容易推動并發癥和合并癥高套碼現象。
疾病嚴重程度分型輔助目錄可根據是否有并發癥/合并癥、并發癥/合并癥危及范圍及死亡狀態等疾病數據特征，將 DIP 內的病例區分為中度、重度及死亡 3 級不同的疾病嚴重程度。疾病嚴重程度越高，醫院獲得醫保醫保收入就較多，反之越低醫院醫保醫保收入就少。
分析：有助于提高醫院醫療服務能力提升，提高接診危急重癥醫院，減少推諉患者情況發生。
腫瘤嚴重程度分型是針對腫瘤 DIP 的特異化校正目錄，其是在疾病嚴重程度分型輔助目錄的基礎上疊加腫瘤轉移、放化療等將病例按照嚴重程度分為 5 級，包括死亡病例（VI 級）、轉移病例（IV 級）、重度病例（Ⅲ級）、重度病例（Ⅲ級），腫瘤嚴重程度分型越高，醫院獲得的醫保醫保收入較高，這也是腫瘤醫院在DIP付費中優勢的反映。
分析：有利于醫院提高對腫瘤發展的重視程度，也容易導致腫瘤患者分值偏高情況發生。
次要診斷病種輔助目錄結合住院天數可劃分為不同的級別：將住院天數 3 天及 3 天以下的病例作為 I-A 級；將僅有主診斷或次要診斷與主診斷無緊密關聯的，住院天數 3天以上的病例作為 I-B 級。次要診斷級別也會影響到醫院醫保收入的多少。
分析：有助于推進醫生填寫病案首頁規范，減少人為因素增加更多的次要診斷。
重點針對 18歲以下及 65 歲以上的病種進行篩查，給定加權系數，引導醫院針對患者的病情采取合理的治療方案，從而避免推諉危重病人。醫院收治18歲以下及 65 歲以上的病種比例越高，獲得的醫保醫保收入就高。
分析：有利于提高醫院對兒童及老年公益性強的科室激勵傾斜的積極性，提供適宜的醫療服務。
違規行為監管，病案質量指數包含合規性指數、編碼套高指數、編碼套低指數三部分；二次入院重點評價，同級醫院二次入院針對因相同診斷在同級醫院或同一醫院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分別進行細化分析，應重點監管 7 天內的分解入院；低標入院評分側重，病種分值（RW）通常很低，且住院天數很短，也就是常說的“低門檻入院”；超長住院評分，側重超出區域內每病種平均住院日 1 倍及以上的為超長住院病例，通過大數據方法計算超長住院病例在不同醫療機構的發生率，與區域標準形成比對，從而反映醫療機構疾病治療管理水平、床位使用效率，以及資源利用的科學程度等；死亡風險評分側重，基于病種組合死亡率與均值的偏離程度，評估每個病種的死亡風險，通過其在不同風險分級總體病例中的占比，衡量病種組合中不該發生死亡病例的死亡率，借以判別醫療質量與救治能力。醫院以上指標評分較高，醫院獲得的醫保醫保收入就好。
分析：推動醫療大數據應用，提高醫保智能監控水平。
費用超低病例是指，將費用低于病種組合支付標準 50%的病例作為費用超低病例，這部分病例將按照對應病種組合標準據實支付。費用超高病例是指，將費用超過病種組合支付標準 2 倍以上的病例作為費用超高病例。結合費用超低、超高病例病種分值點值系數的計算，最終確定費用異常病例個案的支付費用，用于結算：
病組支付標準費用異常病例校正= 費用異常病例病種分值點值系數?結算點值?病種組合分值
從此可以看出，費用超低或超高病例占比過高，都會影響醫院的醫保醫保收入。
分析：有助于對于正費用超低和超高的糾正，促進醫保支付更加公平公正。
DIP基于預算機制，按照區域數法總額預算與DIP分值付費，DIP數量增加及結構變化用于住院醫保結算總額預算不變，結算點值變動。這是醫院不可控的，區域內醫療機構提供的DIP病種數量越多，結算點值就會“貶值”，直接影響醫院醫保醫保收入縮水。
分析：有助于加強醫保基金風險防范，確保醫保不穿底風險發生。
醫院行為的規范性會對醫療費用造成直接的影響，違規行為監管調控是為積極應對醫院行為規范，基于 DIP 輔助目錄中的違規行為監管調控指標以負性指標的形式對對應目錄進行校正的方法。
第一，專家評議與協商溝通會議原則上每季度召開一次，對本季度發現的醫療機構可疑違規病例進行核查，確認醫療機構違規病例及扣款金額。
第二，病案質量指數的應用
醫療機構病案質量調節金= 醫療機構病種結算費用*調節金比例*病案質量指數
第三，醫療質量評分應用
除病案質量指數外，違規行為監管調控還包括二次入院、低標入院、超長住院以及死亡風險等醫療質量評分應用，具體計算方法如下：
（1）利用概率分級量化評估醫療質量及醫院行為的規范程度，具體算法如下：
異常費用= ∑（結算點值?病例數） ?輔助目錄評分*醫療質量評價調節比例
（2）建議扣減費用為專家評議扣款金額加因醫療質量評分導致的扣款金額，具體算法如下：
建議扣減費用= ∑異常費用i+專家評議扣款
其中異常費用i是第 i 個病種組合的異常費用。
這些都會影響到醫院的醫保收入。
DIP 監管考核應該是對 DIP 試點醫療機構的行為，以及 DIP 實施的過程和結果進行的監督和管理。不僅監管結果，也監管過程，包括事前、事中、事后的全流程監管以及應用信息化手段進行的智能監管，有助于促進支付方式改革由一般性購買轉型為戰略性購買，最終實現“醫、患、保”三方和諧共贏。
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