落實公立醫院五項基本制度是做好縣級公立醫院綜合改革的法寶，落實分級治療制度，是解決群眾看病難、看病貴問題的突破口。

問題或不足

作為一名縣級公立中醫院院長，在長期的醫改實踐中，河北省館陶縣中醫醫院院長武洪民認為，在當前落實分級診療制度大背景下，縣級公立醫院運行與績效管理還存在如下幾個問題或不足：

在縣級公立醫院運行方面，主要是患者治療需求與縣級公立醫院綜合救治能力方面還不接軌的矛盾沒有解決，患者看病難、治療費用貴的問題雖有所緩解，但仍未得到徹底解決，成為群眾看病治病的難點、痛點。

筆者認為，落實分級診療制度的最終目的是實現基層醫療服務能力的提升，實現“小病不出村、大病不出縣”。尤其是大病不出縣，這必須要求縣級公立醫院綜合服務能力有大的提升，原本需要三級醫院治療或者患者認為需要三級醫院治療的大病，都能夠在縣級醫院治療，勢必會引起醫院次均費用的提高。次均費用是醫保部門關心和約束醫院的一項重要指標，以我們醫院為例，每年因為次均費用醫保部門就要扣除一部分醫保資金。產生縣級醫院服務能力提高與醫保資金及次均費用制約的矛盾。

在解決縣級公立醫院績效管理重點和難點問題方面，主要是建立科學、完善的現代醫院管理制度、落實分級診療制度等五項基本制度，把有效調動公立醫院最活躍、最富活力醫務人員積極性作為重點，把加強醫德醫風建設和精細化管理作為難點，推進雙創雙服落地見效，采取綜合改革措施，激發縣級公立醫院發展新動力之源。

一是如何調動人員積極性。醫務人員是醫院與醫改的主體，只有調動人員積極性，醫院才能發展，服務能力才能提升。在大部分醫務人員心中，績效等同于獎金，而獎金從哪里來？是完成的工作量、服務的質量等指標。在分級診療要求下，達到一定標準的患者需要轉入下級醫院治療、康復，轉出去就沒有工作量，沒有工作量就沒有績效，所以說分級診療與人員積極性和績效有直接關系。

二是公共資源崗位的績效設定。這里所說的公共資源崗位應該是自身不產生效益但需要提供服務的崗位。這些崗位須通過政府公共財政支持補貼方可實現。因醫院的收費項目是保本微利，國家繼續對公立醫院實行差額撥款政策，如財政扶持力度較弱，公立醫院將難以履行衍生公益性功能，其結果必然導致矛盾叢生，醫患糾紛不斷。而將公立醫院盈利( 指收支相抵后有盈余) 等同于營利( 指謀利，以賺錢為目的) ，使公立醫院“談錢色變”，更讓績效改革方案的制定陷入困境。比如說急診120接診患者，過程必然產生費用需要醫務人員，那接診是否需要收費，收費患者不理解，不收費醫務人員績效從何而來？

三是學科精細化管理與績效措施的矛盾。近來來，醫療行業發展迅速，醫院分科室過細，其專業的復雜性本身就成為績效評價體系中難以量化考核的部分，給績效管理體系的構建提出了難題。而醫院規模的擴大，進一步增加了精細化管理的難度，從而使績效管理體系構建難度加大，影響績效改革實施。

四是在績效中讓中醫醫院回歸中醫醫療的主導方向。不少中醫醫院，首先是基礎差底子薄，其次是西醫化非常嚴重，不利于中醫的生存與發展，只有在績效體系中加大中醫藥特色指標權重，引導醫院堅持正確辦院方向。著力提高綜合救治能力又要突顯中醫特色優勢，形成中醫占主導地位的中西醫結合醫療體系，逐漸縮小與縣綜合醫院的差距。

問題剖析

當前縣域醫共體體制改革發展的重點、難點問題剖析與建議。縣域醫共體或者說緊密型醫聯體，應該是實施縣鄉村一體化管理，實現“人、財、物”三重統一管理。

一是鄉鎮衛生院行政管理權在衛健局，而且衛生院除了基本醫療職能外，還兼承擔鄉鎮公共衛生、家庭醫生簽約、健康教育、預防接種等任務，在權責上不好界定。

二是縣級醫院對鄉鎮衛生院沒有人事管理權，充其量來說只有衛生院長的建議權，而不是任命權。目前，就縣級醫療機構自身條件來說，專業技術人員短缺，人才招聘困難是實際情況。在這種背景下，每天固定醫生，護士下基層幫扶，給牽頭醫院也造成人員負擔。

三是牽頭醫院對鄉鎮衛生院沒有財務管理權，或者只有部分管理權或參與權。不能直接管理衛生院的利益分配、績效考核。縣域醫共體建立后，不能把醫療收入和醫保資金統一到縣級管理，不能利益同擔。四是設備基礎設施問題。多數鄉鎮衛生院設備陳舊，診斷準確率低，難以滿足日常診療需求，不能對檢查結果進行互認。更新設備，資金應該由誰來作為主體承擔？

思考與建議

落實分級診療制度下，做好縣級公立醫院運行與績效管理的思考與建議：

如果推行縣域緊密型醫共體，是否從政府層面上出臺責權利實施意見，把醫共體內鄉鎮衛生院管理權限下放給牽頭醫院。衛健局承擔起對醫共體的監督領導職責。

醫共體內可推行以基本醫療、健康教育、中醫適宜技術、家庭醫生簽約、基本公共衛生服務為主的五位一體式“健康小屋”，加強村級醫療衛生服務能力，讓群眾少得病、得小病，從源頭上減少醫保支出。

1、完善家庭醫生簽約。在現有的縣、鄉、村三級醫師參與的家庭醫生簽約團隊中，加入護士和藥劑師，讓簽約團隊人員結構更加全面，服務能力更加完善。

2、增加持續財政投入。縣域醫共體建設，國家對衛生院的支持政策不變，并持續加大投資，牽頭醫院的財力有限，應作為輔助力量提升基層衛生服務能力。

3、合理分配醫保資源。目前全國范圍內，大致可分為兩種醫共體模式，一種是醫療集團下醫共體模式可行，能夠提供更好的綜合醫療服務，支持相對獨立的中醫機構，提升中醫院綜合救治能力，突出中醫特色。另一種是一個縣域有兩個或多個醫共體，在醫保資金分配上，應劃分區域，加大中醫院醫共體的診療服務范圍，給中醫院醫共體留出醫療空間，防止中醫醫共體邊緣化，確保縣域醫保資源均衡發展。

來源：河北省館陶縣中醫醫院院長武洪民