最近幾年，醫(yī)保支付方式改革讓醫(yī)院管理越來越像“精打細算過日子”。DRG支付模式下，醫(yī)保不再按項目付費，而是按病種打包付費。打個比方，以前醫(yī)院治感冒能開10項檢查，現(xiàn)在醫(yī)保只按“感冒治療”這個整體價格給錢，超支部分得醫(yī)院自己承擔。這種轉變倒逼醫(yī)院必須算清楚每個病種到底花了多少錢，把成本控制從“科室算大賬”細化到“病種算細賬”。

構建病種成本數(shù)據(jù)庫是第一步

以前醫(yī)院算成本，大多是科室整體核算，比如骨科一個月用了多少耗材、發(fā)了多少工資。但DRG要求的是每個病種單獨核算，比如“膝關節(jié)置換手術”這個病種，耗材成本、檢查費用、住院天數(shù)都得拆開算。這時候就需要把藥品、耗材、檢查、床位費等數(shù)據(jù)從不同系統(tǒng)里“撈出來”，按病種歸類。四川華西醫(yī)院就建了一個動態(tài)數(shù)據(jù)庫，把骨科每個DRG病組的耗材使用情況和手術時間掛鉤，發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生習慣多開一種高價止血材料，但其實用普通材料效果一樣，這部分浪費占到成本的8%。

臨床路徑標準化不能只靠醫(yī)生自覺

很多醫(yī)院推行過臨床路徑，但效果不好，因為醫(yī)生總覺得“每個病人情況不同”。DRG支付下，這個問題有了新思路——用數(shù)據(jù)說話。比如做闌尾炎手術，標準路徑規(guī)定住院3天、做3項檢查，但有些醫(yī)生總喜歡多加一項B超“以防萬一”。道恒醫(yī)管中心給某三甲醫(yī)院開發(fā)了智能提醒系統(tǒng)，當醫(yī)生開檢查單時，系統(tǒng)會自動對比歷史數(shù)據(jù)：“過去100例同類患者中，加做B超的只有2例發(fā)現(xiàn)問題，建議優(yōu)先觀察”。這種實時反饋讓臨床路徑落地更實在，不是硬性規(guī)定而是數(shù)據(jù)支撐的決策輔助。

多科室協(xié)作要打破“數(shù)據(jù)孤島”

病案科覺得臨床醫(yī)生診斷寫得太潦草，臨床醫(yī)生抱怨病案編碼員“不懂專業(yè)”，這種矛盾在DRG分組時經(jīng)常引發(fā)糾紛。福建某醫(yī)院的做法值得借鑒：他們讓骨科主任帶著主治醫(yī)師，和病案編碼員每周開一次聯(lián)合會議。有次討論到“膝關節(jié)置換術后感染”該分到哪個DRG組，臨床醫(yī)生現(xiàn)場講解感染不同階段的處理差異，編碼員同步調(diào)整分組規(guī)則，最后確定感染3天內(nèi)處理的病例歸入原組，超過7天的單獨分組。這種“臨床+病案”的協(xié)作機制，使該院病案首頁合格率從78%提升到95%。

從華西醫(yī)院案例看實戰(zhàn)效果

四川華西醫(yī)院骨科在DRG改革初期，30%的病例出現(xiàn)虧損。他們做了三件事：第一，把128種骨科耗材的供應商從15家壓縮到5家，通過集中采購使關節(jié)置換耗材成本下降12%；第二，建立手術視頻回溯機制，主刀醫(yī)生術后要看自己的操作錄像，重點觀察止血步驟是否規(guī)范，這項措施使平均手術時間縮短25分鐘；第三，給每個醫(yī)療組配備運營助理，每周統(tǒng)計耗材使用量與DRG分組匹配度，異常數(shù)據(jù)直接推送給科主任。半年后，骨科DRG組均次成本下降15%，病案首頁主要診斷準確率達到98%。

現(xiàn)在去醫(yī)院財務科轉轉，會發(fā)現(xiàn)成本分析表已經(jīng)從過去的“科室收入支出”變成了“每個病種賺了還是虧了”。這種轉變看似只是數(shù)字游戲，其實背后是整個醫(yī)療行為模式的重構——從粗放式擴張轉向精細化運營，從經(jīng)驗主義轉向數(shù)據(jù)驅動。當然，這個過程需要醫(yī)院打通信息系統(tǒng)、改造業(yè)務流程、甚至改變醫(yī)生的處方習慣，但就像當年從紙質(zhì)病歷轉向電子病歷一樣，陣痛過后帶來的必然是整體效率的提升。